Reforma sanitaria y financiación de los medicamentos - Temas seleccionados - Serie "Economía de la salud y medicamentos", No. 006
(1999; 44 páginas) [English] [French] View the PDF document
Table of Contents
View the documentNota de agradecimiento
View the documentResumen de orientación
Open this folder and view contents1. Introducción
Close this folder2. Reformas de la financiación
View the document2.1 Financiación pública por medio de los ingresos generales
View the document2.2 Seguro de enfermedad
View the document2.3 Pagos por el usuario
View the document2.4 Financiación voluntaria y con fondos locales
View the document2.5 Financiación por donantes y donativos de medicamentos
View the document2.6 Préstamos para el desarrollo
Open this folder and view contents3. Carácter asequible y eficiencia
Open this folder and view contents4. Reformas organizativas
View the documentConclusiones
View the documentBibliografía
 

2.2 Seguro de enfermedad

El concepto básico que subyace en el seguro de enfermedad es la compartición del riesgo y de la carga del pago por la enfermedad entre un grupo de personas o una sociedad. Ese grupo de pacientes forma un «conjunto de riesgo» y cada persona o familia contribuye financieramente al pago de sus gastos conjuntos en atención de salud. La tercera parte aseguradora suma esos ingresos y paga, totalmente o en parte, directamente o por reembolso, los tratamientos de atención de salud de los participantes en el sistema. Existen diferentes sistemas de seguro que pueden implicar a la vez a los sectores público y privado [23,27,35]. Pueden citarse los siguientes:

Seguro social de enfermedad: seguro obligatorio para grupos tales como los funcionarios de la administración civil, las personas con empleo estructurado y otras, costeado por ingresos o por impuestos sobre la nómina. Los servicios pueden facilitarse en instalaciones estatales, propiedad del asegurador o privadas.

Sistemas de pago previo por la comunidad: son habitualmente sistemas voluntarios, utilizados para cubrir el costo de atención de salud de las poblaciones rurales, los miembros de cooperativas y grupos con empleos no estructurados. Pueden considerarse alternativas a los pagos por el usuario de los servicios de salud, aunque la existencia de éstos puede ser un estímulo para la creación de tales sistemas.

Seguro privado de enfermedad: sistema voluntario proporcionado por empleadores, sociedades mutuas o compañías de seguros privados. La cobertura de los servicios preventivos y de la medicación para enfermedades ambulatorias puede ser limitada o inexistente.

El seguro de enfermedad universal es característico de casi todos los sistemas de salud en las economías de mercado desarrolladas (una excepción destacada son los Estados Unidos de América) y parece mejorar el carácter asequible, aumentando a la vez la equidad y la solidaridad en tales sistemas. En la mayoría de los países en desarrollo, la situación es bien distinta. La región con menor cobertura de seguro (por término medio) es el África Subsahariana, con el 10,3%; le sigue Asia (con exclusión de China y la India), con el 27,3%; América Latina, con el 45%; y el Oriente Medio, con el 56,7% (véase el cuadro 5).

Cuadro 5. Distribución de la cobertura del seguro de enfermedad por regiones

 

Cobertura de la población en los países con seguro

Distribución de la cobertura del seguro por países

Regiones/países

Promedio

Valor mediano

Gama

Con seguro

No conocida o sin seguro +

Economías de mercado establecidas

98,7

100,0

86-100

13

12

Oriente Medio

56,7

50,0

15-100

7

25

América Latina y el Caribe

45,0

35,5

6-100

20

13

Asia e Islas*

27,3

10,2

1-100

12

19

África Subsahariana

10,3

8,0

1-26,5

14

33

India

5,0

 

1

 

China

30,0

 

1

 

Entre los países de economías en transición, 7 países no tienen datos disponibles, 11 países tienen menos del 1% de cobertura de seguro y la República Checa tiene el 100% de cobertura.

+ Cobertura inferior al 1%.

* Excepto China y la India.

Fuente: ref. [46]

No todos los sistemas de seguro, públicos o privados, cubren los costos de los medicamentos. Sin embargo, incluir los medicamentos puede tener varias justificaciones. Primero, los medicamentos son una parte esencial y muy eficaz en relación con el costo de la atención moderna de salud. Segundo, los medicamentos constituyen una parte elevada de los gastos familiares y su inclusión en un sistema obligatorio o voluntario de seguro hará que éste sea más aceptable. Por último, el tratamiento precoz eficaz de enfermedades agudas tales como el paludismo y la neumonía, y el tratamiento ordinario de enfermedades crónicas, como la diabetes, no sólo mejora la salud sino que también reduce la atención costosa de complicaciones y hospitalizaciones.

Como se pone de manifiesto en el cuadro 2, los distintos sistemas de seguro presentan ventajas y problemas.

Al establecer sistemas de seguro han de tenerse en cuenta variados factores [27], que incluyen la población que ha de abarcarse, los medicamentos que se incluirán, la posible organización de los servicios, los mecanismos de pago y la vigilancia de los costos.

La cobertura del seguro en medicamentos puede proporcionarse mediante farmacias privadas, farmacias dependientes del asegurador, farmacias situadas en los establecimientos de salud o sistemas de gestión de las prestaciones farmacéuticas. Casi siempre se necesitan medidas de control del uso y el costo para conseguir que las prestaciones en medicamentos no produzcan la quiebra del programa del seguro a través de la sobreprescripción, el fraude y el abuso.

La cobertura del seguro es todavía baja en muchos países y requiere continuada financiación a cargo de los ingresos públicos, los pagos por el usuario y otras fuentes. Las ventajas de proporcionar prestaciones farmacéuticas en los países en desarrollo y de economía en transición, pueden no ser totalmente apreciadas por los especialistas en seguros o los administradores de medicamentos esenciales. Es preciso reconocer que algunos países en desarrollo tendrán problemas para aplicar una cobertura de seguro amplia. Ello se debe a la escasez del empleo estructurado, las dificultades para el seguimiento de las prescripciones y los débiles mecanismos estatales de supervisión y de reglamentación de los elementos necesarios para establecer un plan universal. Sin embargo el seguro obligatorio universal que incluye prestaciones farmacéuticas, es especialmente útil para alcanzar las metas sociales de equidad en la prestación de la atención de salud. Los decisores políticos y los administradores tienen que estar perfectamente informados acerca del valor de la cobertura del seguro, los distintos mecanismos para efectuar las prestaciones farmacéuticas y los métodos para garantizar la atención de calidad controlando a la vez los costos.

Recuadro 2. Financiación por medio del seguro de enfermedad

Seguridad social

Costa Rica: El Fondo de Seguridad Social de Costa Rica, CCSS, proporciona en la actualidad cobertura casi universal de seguro de enfermedad a la población. Los fondos proceden de distintas fuentes, que incluyen empleadores y empleados por cuenta ajena o cuenta propia, con una contribución del Gobierno Central. El CCSS cubre el 80% aproximadamente de los gastos en salud e incluye atención curativa y preventiva. La disponibilidad de medicamentos en las farmacias del CCSS es elevada y se proporcionan gratuitamente sin copago. Los medicamentos se prescriben y dispensan por el nombre genérico y casi siempre figuran en el formulario del CCSS (535 medicamentos y formas farmacéuticas). El CCSS presta apoyo a las directrices terapéuticas y a la publicación de otra información relativa a los medicamentos y su uso. (Ref. [23], cap. 40, y Ref. [27].)

Tailandia: El 72% aproximadamente de la población tailandesa tiene cobertura de atención de salud por medio de alguna forma de seguro. Tanto la asistencia social como la seguridad social (que cubren el 56% de la población) requieren el uso de medicamentos esenciales, mientras que no lo hace la cobertura para los funcionarios de la administración civil y los seguros privados voluntarios. El 67% aproximadamente de los gastos en salud son financiados de modo privado porque los pacientes prefieren la automedicación y el tratamiento en clínicas privadas, que no están cubiertas por el seguro público [42].

Tailandia también reconoció que proporcionar cobertura de seguridad social no bastaba para asegurar la equidad de acceso a la atención de salud, en particular para las personas de las zonas rurales. Por ello se creó un sistema distinto de seguro (sistema voluntario de tarjeta de salud) para asegurar a las personas de las zonas rurales, cubriendo los gastos asociados a los servicios prestados por el sector público [39]. En el empleo de esa tarjeta es obligatorio el uso de medicamentos esenciales [42]. Todavía ha de evaluarse la eficacia de esta forma de seguro

Seguro de base comunitaria

Guinea-Bissau: Se han establecido sistemas de pago previo en las comunidades rurales en los que los puestos sanitarios de poblado dirigidos por la comunidad aseguran la atención de salud y el suministro de medicamentos en la mitad del año en la que no existe economía monetaria. Los poblados deciden las tasas y los métodos de pago previo. Para las personas que participan, los medicamentos y los servicios son gratuitos en el momento de la prestación. La participación es del 90%, como término medio, de las personas que tienen derecho. Aunque plantea problemas el reaprovisionamiento de medicamentos debido a las limitaciones del almacén médico central, la disponibilidad de medicamentos es mayor en el 66% de los poblados y, en donde ése no es el caso, los habitantes de las aldeas perciben una mejora de la calidad del servicio. (Ref. [23], cap. 40, y Ref. [34], pp. 207-217).

Seguro privado

Zaire: Aunque se decidió que un sistema nacional de seguro no era factible, varias sociedades de seguro mutuo del Zaire ofrecen alguna forma de seguro de enfermedad para las zonas rurales y urbanas. Cada una de ellas tiene características distintas y se realizó un estudio meticuloso de cuatro para determinar sus ventajas e inconvenientes. Los planes de seguro estudiados proporcionaron cierto tipo de cobertura de medicamentos básicos o esenciales, aunque algunos planes cubrían la mayor parte de los servicios ambulatorios y otros principalmente la hospitalización. En conjunto, esos sistemas de seguro local mejoraron el acceso y proporcionaron una fuente más fiable de financiación que un sistema basado fundamentalmente en los pagos por el usuario. (Ref. [33], pp. 169-206).

 
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