Reforma sanitaria y financiación de los medicamentos - Temas seleccionados - Serie "Economía de la salud y medicamentos", No. 006
(1999; 44 páginas) [English] [French] View the PDF document
Table of Contents
View the documentNota de agradecimiento
View the documentResumen de orientación
Open this folder and view contents1. Introducción
Close this folder2. Reformas de la financiación
View the document2.1 Financiación pública por medio de los ingresos generales
View the document2.2 Seguro de enfermedad
View the document2.3 Pagos por el usuario
View the document2.4 Financiación voluntaria y con fondos locales
View the document2.5 Financiación por donantes y donativos de medicamentos
View the document2.6 Préstamos para el desarrollo
Open this folder and view contents3. Carácter asequible y eficiencia
Open this folder and view contents4. Reformas organizativas
View the documentConclusiones
View the documentBibliografía
 

2.1 Financiación pública por medio de los ingresos generales

En casi todos los países del mundo, el Estado interviene en la financiación de los servicios de salud y los productos farmacéuticos. Esta función refleja en parte el reconocimiento por la sociedad de que la salud es un derecho fundamental al que deben tener acceso todos los grupos de la población. También refleja la observación de que los mercados privados no consiguen necesariamente la equidad ni apoyan el concepto de solidaridad.

Aunque se necesita cierta financiación pública de los servicios de salud y los medicamentos esenciales, el nivel de financiación varía de modo muy llamativo entre las regiones y los países. La financiación pública puede realizarse por medio de las asignaciones de las autoridades nacionales y locales o a través de los sistemas de seguridad social o seguro de enfermedad (estos últimos se examinan en la sección 2.2).

El suministro de medicamentos a través de la financiación central directa puede ser ventajoso, pues permite dirigir mejor los suministros de medicamentos hacia los más necesitados y puede dar a las autoridades mayor participación en la vigilancia de la calidad de los medicamentos. También pueden alcanzarse economías de escala, aunque éstas pueden lograrse igualmente si los gobiernos actúan como agentes de adquisición. En el recuadro 1 se ilustra la función de los gastos en medicamentos del sector público en Bhután e Indonesia.

Recuadro 1. Función de los gastos en medicamentos del sector público en Bhután e Indonesia

• Ofrece la característica excepcional de ser un país en desarrollo que proporciona la mayoría de sus medicamentos (el 90%) por medio del sector público.

• El gasto en medicamentos del sector público es de aproximadamente US$ 1 por habitante al año: el 70% se cubre directamente con asignaciones del Gobierno Central (=63% del gasto farmacéutico total) y el 30% restante se cubre con donativos multilaterales y bilaterales.

• Existe una lista de medicamentos esenciales (326 formas farmacéuticas clasificadas por niveles de uso en 1995), que se emplea para la adquisición de medicamentos por licitación internacional.

Indonesia

• El sector público contribuye con la cuarta parte del gasto de US$ 3,75 por habitante, gasto anual en productos farmacéuticos de los sectores público y privado. De esta contribución pública, el 66% procede de asignaciones del Gobierno Central (=16,7% del gasto farmacéutico total), procediendo las restantes contribuciones de los sistemas de seguro de enfermedad de los funcionarios, los presupuestos provinciales y de distrito, y los programas verticales de donantes.

• La asignación central para medicamentos se determina cada año por habitante (US$ 0,50 en 1990), utilizando las cifras oficiales de población que sirven para establecer los presupuestos provinciales y de distrito.

• Los distritos efectúan sus pedidos de medicamentos después de haberles notificado, conforme a un programa establecido, sus presupuestos y los precios de los medicamentos que figuran en la lista nacional de medicamentos esenciales. Los medicamentos son entregados a los almacenes de distrito por medio de canales de suministro públicos y privados

 

¿Qué determina el gasto público en salud y medicamentos? En la práctica, el gasto real por habitante está determinado por una combinación de distintos factores, que incluyen los siguientes: voluntad política, producción económica nacional (PNB), fracción del PNB recogida en forma de impuestos como ingresos estatales, fracción de los gastos estatales dedicados a salud, existencia de cobertura por un seguro de enfermedad administrado públicamente, fracción de los gastos en salud dedicada a costos ordinarios en relación con los costos de desarrollo en capital, y fracción de los gastos en salud dedicada a productos farmacéuticos. La figura 1 ilustra algunos de esos factores en dos países de bajos ingresos, uno con alto compromiso hacia el gasto en salud y medicamentos esenciales y otro de bajo compromiso.


Figura 1. Gastos del sector público en productos farmacéuticos en países de bajo y alto compromiso

El cuadro 3 muestra diferencias regionales reales en los gastos estatales totales y en el apoyo público al sector de la salud. En los países de economías de mercado establecidas y economías en transición, los gastos del Gobierno Central son en total de más del 40% del PNB, mientras que el valor mediano de los gastos estatales en otras regiones es aproximadamente del 20 al 30% del PNB. La parte del sector de la salud en los gastos estatales es en general en los países en desarrollo (del 1,6 al 7%) inferior a la mitad de la registrada en las economías de mercado establecidas (el 12,5%).

El efecto combinado de los menores ingresos estatales totales y de las menores asignaciones a la salud consiste en que el gasto público en salud de los países en desarrollo, como parte del producto nacional, es de la cuarta parte a la mitad del registrado en los países de economías de mercado establecidas. En términos del gasto real por habitante, la diferencia del gasto en salud pública es todavía mayor.

Cuadro 3. Gastos estatales totales y gastos en salud

 

Gastos estatales totales como % del PNB (valor mediano)

Gastos en salud como %de los gastos estatales totales (valor mediano)

Gastos en salud pública como % del PNB (promedio)

Economías de mercado establecidas

42,5

12,5

5,9

Oriente Medio

33,2

4,3

2,6

Países de economías en transición

55,6

4,8

3,2

América Latina y el Caribe

17,1

6,7

2,9

Asia e Islas*

19,9

4,7

1,7

África Subsahariana

29,7

7,0

1,6

India

17,5

1,6

1,2

China

   

2,1

Fuentes: Resumidas en la Ref. [46], que proporciona notas explicativas. La fuente original de los gastos estatales centrales es la Ref. [50]. Gastos en salud pública procedentes de la Ref. [25].

* Excepto China y la India.

¿Cómo aparecen las diferencias de la financiación en salud y medicamentos en el nivel nacional? El cuadro 4 muestra datos sobre los gastos totales en salud pública y medicamentos en 11 países. Los gastos totales en salud pública son coherentes con las cifras regionales antes enunciadas, pero varían grandemente de unos países a otros. Dentro del sector de la salud, la parte del presupuesto dedicada a medicamentos también presenta variaciones, del 4,5% en Chad y el 5,6% en Tailandia al 20,0% en Viet Nam y el 36,1% en Zimbabwe.

Los efectos combinados del menor producto nacional, los gastos estatales como parte del PNB y las decisiones sobre el gasto público en salud y medicamentos consisten en grandes variaciones en los gastos en medicamentos por habitante entre los 11 países indicados. En Chad, Guinea, India (Andhra Pradesh), Malí y Viet Nam, los gastos estatales en medicamentos son inferiores a $ 0,50 por habitante. Sin embargo, Sri Lanka, un país pobre, gasta US$ 1,34 en medicamentos.

Cuadro 4. Gastos en salud pública y medicamentos en países seleccionados

 

Gastos totales en salud pública

Gastos totales en medicamentos

 

en % del PNB

por habitante (US$)

en % del presupuesto en salud

por habitante (US$)

Bulgaria

3,9

44,76

18,4

8,24

Chad

0,6

1,06

4,5

0,05

Colombia

1,5

20,03

18,0

3,61

Filipinas

0,5

4,53

13,3

0,60

Guinea

0,4

1,73

15,8

0,27

India (Andhra Pradesh)

3,2

1,93

6,8

0,13

Malí

0,4

0,74

18,8

0,14

Sri Lanka

1,5

8,58

15,6

1,34

Tailandia

2,0

33,65

5,6

1,89

Viet Nam

1,1

2,32

20,0

0,46

Zimbabwe

2,8

12,43

36,1

4,49

Fuente: Sobre la base de los datos presentados en la Ref. [42]. Los datos corresponden al año más reciente disponible, generalmente los primeros años noventa.

¿Cómo determinan los gobiernos el nivel del gasto público en medicamentos esenciales? Es evidente que varios factores influyen en el gasto público en medicamentos y que esos factores provocan variaciones notables entre los países en el gasto público en medicamentos esenciales.

Al establecer el presupuesto estatal de los distintos países, los argumentos para el gasto en medicamentos esenciales se han basado en el efecto previsto en la salud, el efecto en la utilización de la atención de salud, la comparación con otros países, las tendencias del gasto o el análisis de las insuficiencias presupuestarias, los presupuestos por habitante para medicamentos, la importancia política del problema y el efecto económico en la industria local (Ref. [23], cap. 40). Existen métodos sistemáticos para cuantificar las necesidades de medicamentos basándose en la morbilidad o los tipos de consumo, que pueden emplearse para determinar las necesidades de financiación (véanse en las Ref. [41] y [23], cap. 14 más detalles sobre las metodologías disponibles y sus ventajas e inconvenientes respectivos). La OMS sugirió con anterioridad una cifra mínima de US$ 1,00 por habitante al año como objetivo apropiado para los gastos públicos en medicamentos [10, 44]. La idoneidad de esta cifra depende de varios factores, que incluyen el volumen de la atención de salud financiada por el gobierno, la gama de enfermedades para las que se facilitan los medicamentos y la disponibilidad de otras fuentes de financiación, como son los seguros y los pagos por el usuario.

En recientes análisis de la reforma del sector de la salud [29] se han destacado fuertemente los riesgos de aplicar programas de reajuste estructural (PRE) y políticas de reforma económica y austeridad por igual a todos los sectores, incluidos los sectores de la salud y otros sociales. De hecho, como parte del producto nacional (PNB), el gasto público en salud en los países en desarrollo es la cuarta parte a la mitad del registrado en los países industrializados, como se ha indicado más arriba (cuadro 3). La reforma de la financiación del sector de la salud debe mejorar el uso de los recursos públicos, pero no destinarse a reducir todavía más el gasto público en salud.

En definitiva, el nivel de compromiso público para la financiación de la atención de salud y de los medicamentos esenciales es el reflejo de decisiones nacionales. Sin embargo, esas decisiones deben formar parte de la política pública explícita, basadas en el análisis de las necesidades de atención de salud y de las opciones de financiación. Siempre se necesitará cierta forma de gasto público para asegurar el acceso de los pobres a los medicamentos y para proporcionar medicamentos destinados a tratar la tuberculosis, las enfermedades de transmisión sexual y otras enfermedades transmisibles.

Los decisores políticos, los administradores responsables de la financiación de la atención de salud y los gestores de los medicamentos esenciales deben conocer bien los métodos de análisis de la financiación pública de los medicamentos y de planificación del gasto público en medicamentos.

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