L‘USAGE rationnel des médicaments est l’un des facteurs essentiels pour assurer des soins de santé de qualité et d’un bon rapport coût - efficacité. En reconnaissant ce fait, durant la dernière décennie, un grand nombre de pays en développement et de pays développés ont entamé des recherches sur l’usage des médicaments en vue d’identifier les domaines sources de problèmes. L’OMS et l’INRUD (International Network for the Rational Use of Drugs/Réseau international pour l’usage rationnel des médicaments) ont apporté leur contribution à ce processus vital en élaborant des indicateurs simples permettant de contrôler l’usage des médicaments dans un établissement de santé, un pays ou une région.^1,2

La Namibie fait partie des pays qui s’engagèrent dans ce contrôle pour améliorer leur système de santé. Elle utilisa les indicateurs OMS/INRUD pour la première fois en 1994 dans sa province du Nord-Ouest. La première enquête nationale sur l’usage des médicaments fut réalisée en 1997 et il fut décidé d’en effectuer une tous les deux ans. La deuxième fut menée d’avril à juin 1999³. Les résultats de ces enquêtes permettent d’identifier toutes les évolutions qui se sont produites au cours des deux années précédentes, toute lacune dans les connaissances et tout domaine devant être amélioré, par le biais des activités de recherche et par des interventions.

L’enquête de 1999 fut menée dans 30 dispensaires et centres de santé, 10 hôpitaux de district et dans les quatre principaux hôpitaux d’orientation-recours de la Namibie. Des données furent recueillies au préalable auprès de 30 patients rencontrés en consultations externes, dans chacun de ces lieux.

Cette enquête consista à évaluer les critères de prescription et la disponibilité des médicaments, la qualité des soins et les évolutions constatées, documents à l’appui, au cours des deux années précédentes. Pour la première fois également, le coût moyen par prescription dans les établissements de santé et la conformité des prescriptions aux directives thérapeutiques furent analysés. Le diagramme ci-après présente les principaux résultats de l’enquête de 1999, en les comparant aux résultats de la première enquête.

Résultats de l’enquête nationale sur l’usage des médicaments 1997-1999

Le Ministère de la Santé et des services sociaux a décidé récemment d’étendre le contrôle. L’évaluation d’autres composants pharmaceutiques et des progrès réalisés, comme l’amélioration de l’accès aux médicaments et de la qualité des médicaments, sera intégrée dans un vaste système de contrôle de la politique pharmaceutique nationale.

S’appuyer sur les résultats

Parmi les changements positifs, notons l’augmentation des prescriptions de génériques et une diminution des injections (bien que cette dernière évolution soit principalement attribuée au fait que l’enquête de 1999 n’ait pas pris en compte les injections liées à la planification familiale). Il reste toutefois des sujets préoccupants comme l’augmentation de la consommation d’antibiotiques, la médiocrité persistante des systèmes d’étiquetage et l’augmentation du nombre moyen de médicaments par prescription, qui passe de 2,49 en 1997 à 2,55 en 1999. Les directives thérapeutiques sont peu suivies et la grande diversité dans les prix des médicaments prescrits pour un même diagnostic le montre bien.

L’analyse des résultats de l’enquête a permis de formuler des recommandations sur la nécessité d’intensifier la formation au diagnostic et au mode de prescription à tous les niveaux, et de renforcer la vigilance sur le bon étiquetage des médicaments délivrés. Même si la disponibilité des médicaments est en général satisfaisante, il est entendu que des mesures doivent être prises pour que, en cas de pénurie de médicaments, les hôpitaux ne soient pas favorisés au détriment des dispensaires. Il est par ailleurs recommandé de lancer une étude de coût à partir de chiffres des années passées pour obtenir une indication plus nette du coût moyen par prescription.

Salinde Guriras, infirmière diplômée et Mme Veenda Nependa, chef du Service Santé familiale et communautaire du dispensaire de Narraville, Walvis Bay, l’un des centres de santé qui a pris part aux études sur l’usage des médicaments en Namibie.

Photo: Ministère de la Santé et des services sociaux, Namibie.

Pour de plus amples informations, s’adresser au: Ministry of Health and Social Services, Division of Pharmaceutical Services, Private Bag 13 198, Windhoek, Namibia.

Bibliographie

1. WHO. How to investigate drug use in health facilities. Geneva: World Health Organization; 1993. WHO/DAP/93.1.

2. Brudon P, Rainhorn JD, Reich MR. Indicators for monitoring national drug policy. 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 1999. WHO/EDM/PAR99.3.

3. Shiyandja N. Schümann M. Second national survey on the use of drugs in Namibia’s public health institutions. Windhoek. Ministry of Health and Social Services; 2000.

Le point sur la recherche

Administration d’antibiotiques aux nourrissons hospitalisés pour une pneumonie liée au VIH

I. Chitsike, Département Pédiatrie et santé infantile, école de médecine, Université du Zimbabwe, Harare.

Cette étude avait pour but de décrire les manifestations cliniques des nourrissons hospitalisés pour une pneumopathie associée au VIH, et de comparer l’administration d’antibiotiques aux directives thérapeutiques. Les chercheurs ont effectué une étude transversale de dossiers obtenus auprès des services de pédiatrie de deux centres hospitaliers universitaires de la capitale, Parirenyatwa et Harare Central. Le but était de déterminer le taux de mortalité et l’usage d’antibiotiques.

L’analyse de 100 dossiers de nourrissons hospitalisés pendant au moins 48 heures, présentant des signes de pneumonie associée au VIH, a permis de dresser un tableau clinique et de déterminer l’usage d’antibiotiques. Selon cette étude, la majorité des enfants hospitalisés étaient âgés de deux mois et la mortalité globale était de 27%. Le rapport de risque de décès au Harare Central Hospital était trois fois supérieur à celui constaté au Parirenyatwa. Le taux de mortalité plus élevé était associé à l’usage de l’ampicilline alors que le taux de mortalité plus faible était associé à l’usage de la pénicilline benzyl, médicament recommandé dans les directives thérapeutiques. L’incertitude étiologique de la pneumonie a eu pour résultat une surprescription - principale cause du non-respect du schéma thérapeutique normalisé.

Selon les conclusions de l’étude, il est urgent d’étudier la question des prescriptions rationnelles compte tenu de l’évolution des pathologies due à la propagation du VIH.

Apprendre aux mères de Tigray, Ethiopie, à administrer des soins antipaludiques à domicile: un essai randomisé

G. Kidane, R.H. Morrow

A ce jour, aucune stratégie satisfaisante n’a été trouvée pour réduire le taux élevé de mortalité infantile imputable au paludisme en Afrique tropicale. Les auteurs ont étudié l’incidence sur la mortalité des moins de cinq ans du fait d’apprendre aux mères à administrer sans délai à domicile des antipaludéens à leur enfant malade, par rapport à l’approche actuelle qui consiste à faire intervenir les professionnels de santé communautaires.

Sur 37 tabias (groupes de villages) de deux districts, où le paludisme est hyperendémique voire holoendémique, les auteurs sélectionnèrent les tabias signalés comme ayant le taux le plus élevé de morbidité imputable au paludisme. Un recensement fut effectué, notamment sur les cas de maternité, pour déterminer le taux de mortalité des moins de cinq ans. Les tabias furent regroupés par paires, selon les taux de mortalité des moins de cinq ans. Un tabia de chaque paire fut affecté, de façon aléatoire, à un groupe d’intervention et l’autre fut affecté au groupe témoin. Dans les villages choisis pour les interventions, des mères assurant une fonction de coordination furent formées pour apprendre aux autres mères à reconnaître les symptômes du paludisme chez leurs enfants et à administrer sans délai de la chloroquine. Les villages faisant partie du groupe témoin continuèrent à faire appel au dispensaire et au professionnel de santé communautaire pour recevoir les soins et confièrent aux mères coordinatrices le rôle de surveillance. Dans les tabias d’intervention et les tabias témoins, les naissances et les décès des moins de 5 ans furent enregistrés chaque mois.

De janvier à décembre 1997, 190 enfants sur 6 383 (29,8 pour 1000) moururent dans les tabias d’intervention contre 366 enfants sur 7 294 (50,2 pour 1000) dans les tabias témoins. La mortalité des moins de 5 ans fut réduite de 40 % dans les villages d’intervention. Un décès d’enfant sur trois fit l’objet d’une autopsie verbale par interrogatoire structuré pour déterminer si le décès était dû ou non à un cas de paludisme avéré ou possible. 190 autopsies verbales furent pratiquées. Sur les 70 autopsies pratiquées dans les tabias d’intervention, 13 (19%) correspondaient à un cas possible de paludisme contre 68 (57%) des 120 autopsies pratiquées dans les tabias témoins.

Les auteurs sont parvenus à la conclusion que l’on peut considérablement réduire la mortalité des moins de 5 ans dans les zones où le paludisme est holoendémique, en confiant à des mères le rôle de coordination et en leur apprenant à former les autres mères à administrer un antipaludéen à leurs enfants de moins de 5 ans.

Bibliographie: The Lancet 2000; 356(9229):550-5.

Approche structurée pour l’élaboration et l’évaluation d’interventions complexes destinées à améliorer la santé

M. Campbell, R. Fitzpatrick, A. Haines, A.L. Kinmonth, P. Sandercock, D. Spiegelhalter, P. Tyrer

Il est généralement admis que l’essai contrôlé randomisé est la méthode la plus fiable pour déterminer l’efficacité d’une intervention mais la plupart de ces essais ne s’appliquent qu’à une seule intervention, comme un médicament par exemple. Il apparaît de plus en plus évident que d’autres interventions, non-pharmacologiques, devraient également faire l’objet d’évaluations rigoureuses. Dans cet article, les auteurs étudient le plan et la réalisation de la recherche nécessaire pour traiter les problèmes supplémentaires soulevés par l’évaluation d’interventions complexes - c’est-à-dire celles “constituées de différents éléments agissant en interconnexion.” Les aspects étudiés sont développés dans un document plus complet du Medical Research Council (www.mrc.ac.uk/complex_packages.html). Les auteurs se penchent plus spécifiquement sur les essais randomisés mais pensent que cette approche pourrait être adaptée à d’autres formes d’études, lorsqu’elles sont plus appropriées. G

Bibliographie: BMJ 2000;321:694-6.

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Vous pouvez consulter les détails de ces études et d’autres articles récents dans le bulletin INRUD News de mars 2001, accessible sur Internet à l’adresse suivante: http://www.msh.org/inrud/