Guía de la buena prescripción - Manual práctico
(1998; 108 páginas) [English] [French] View the PDF document
Table of Contents
View the documentAgradecimiento
View the documentPor qué necesita este libro
Open this folder and view contentsPrimera parte: Visión general
Close this folderSegunda parte: Selección de sus medicamentos P(ersonales)
View the documentCapítulo 2: Introducción a los medicamentos P
View the documentCapítulo 3: Ejemplo de selección de un medicamento P: angina de pecho
Close this folderCapítulo 4: Directrices para la selección de los medicamentos P
View the documentPrimer paso: Definir el diagnóstico
View the documentSegundo paso: Especificar el objetivo terapéutico
View the documentTercer paso: Hacer un inventario de los grupos de fármacos efectivos
View the documentCuarto paso: Elegir un grupo efectivo según criterios preestablecidos
View the documentQuinto paso: Elegir un medicamento P
View the documentCapítulo 5: Medicamento P y tratamiento P
Open this folder and view contentsTercera parte: Tratamiento de sus pacientes
Open this folder and view contentsCuarta parte: Mantenerse al día
Open this folder and view contentsAnexos
View the documentCubierta posterior
 

Cuarto paso: Elegir un grupo efectivo según criterios preestablecidos

Para comparar grupos de fármacos eficaces necesitará información sobre perfil farmacológico, eficacia, seguridad, conveniencia y coste (véanse los cuadros 3 y 4). También puede utilizar estos cuadros cuando estudie otros diagnósticos o cuando busque medicamentos P alternativos. Así por ejemplo, los bloqueadores ß-adrenérgicos se emplean en el tratamiento de la hipertensión, la angina de pecho, la migraña, el glaucoma y arritmias. Las benzodiacepinas se utilizan como hipnóticos, ansiolíticos y antiepilépticos.

Aunque la selección de medicamentos se puede realizar en contextos muy diferentes, los criterios de selección son más o menos universales. En el Recuadro 2 se resumen los criterios de la OMS para la selección de medicamentos esenciales.

Perfil farmacológico

Esta columna del cuadro 3 del Capítulo 3 muestra datos farmacodinámicos y farmacocinéticos. Para ejercer su efecto, el fármaco debe alcanzar una concentración plasmática mínima, y su perfil farmacocinético debe permitir que esto se consiga con una pauta de administración sencilla. Puede que no se disponga de datos de farmacocinética para todos los miembros de un mismo grupo, pues estas características dependen en parte de la forma farmacéutica, pero en la mayoría de los casos se pueden considerar características generales. La cinética de cada fármaco debe ser comparada con la de otros en relación a la Absorción, la Distribución, la Metabolización y la Excreción (factores ADME, véase el Anexo I).

Recuadro 2: Criterios para la selección de medicamentos esenciales (OMS)

Con el fin de cubrir las necesidades de la mayoría, se debe dar prioridad a los fármacos con eficacia y seguridad probadas. Se debe evitar la duplicidad innecesaria de fármacos y formas farmacéuticas.

Sólo se deben seleccionar los fármacos para los que se dispone de suficiente información científica procedente de ensayos clínicos controlados, de estudios epidemiológicos o de ambos, y para los? que se disponga de pruebas de efectividad en su uso en diferentes contextos. Los fármacos de reciente comercialización sólo deben incluirse si tienen ventajas que los distingan de los utilizados actualmente.

Cada fármaco debe cumplir criterios suficientes de calidad, que incluyen, cuando es necesario, la biodisponibilidad y la estabilidad en las condiciones previstas de almacenamiento y empleo.

Se debe usar la denominación común internacional (DCI) o nombre genérico, que es el nombre científico del fármaco activo. La OMS tiene la misión de asignar las DCI de los fármacos en inglés, francés, latín, ruso y español.

El coste del tratamiento, y sobre todo la relación beneficio/coste de un fármaco o de una forma farmacéutica determinada, constituye un importante criterio de selección.

Guando hay dos o más fármacos que parecen similares, se debe dar preferencia a (1) los que han sido investigados con mayor detalle; (2) los que tienen propiedades farmacocinéticas más favorables, y (3) los que son fabricados en laboratorios fiables.

La mayoría de los medicamentos esenciales deben estar formulados en forma de monofármaco. Las combinaciones a dosis fijas sólo son aceptables cuando las dosis de cada ingrediente cubren las necesidades de un grupo de población definido y cuando la combinación tiene ventajas demostradas sobre cada uno de los fármacos que la componen administrados por separado, en términos de efecto terapéutico, seguridad, cumplimiento o coste.

Eficacia

La eficacia de un fármaco es su capacidad intrínseca para modificar favorablemente el pronóstico o el curso de una enfermedad o un síntoma. Para la mayoría de los fármacos más modernos la eficacia ha sido demostrada en ensayos clínicos comparativos con placebo. Sin embargo, para la selección de un medicamento P sería mucho más interesante disponer también de ensayos clínicos comparativos con otros fármacos que, por su perfil farmacólogico, pudieran ser alternativas para la misma indicación. Desgraciadamente, los nuevos fármacos se han comparado a menudo con un placebo, pero su eficacia no ha sido evaluada en comparación con alternativas del mismo grupo farmacológico o de otro grupo con un perfil farmacológico adecuado para la indicación de interés.

Cuando examine un ensayo clínico preste particular atención a las características de los pacientes participantes (criterios de inclusión y de exclusión), con el objeto de examinar si su paciente tiene las mismas características, en términos de edad, sexo, factores pronósticos, patología asociada, otros tratamientos, etc. Preste también atención a la variable que se ha medido: en relación con el ejemplo del paciente con angina de pecho del Capítulo 3, se pueden haber medido la duración de los ataques, su intensidad, su frecuencia o las proporciones de pacientes que han evolucionado a angina inestable o a infarto de miocardio, o bien la mortalidad cardiovascular o incluso la mortalidad global; compare la variable medida en el ensayo clínico con su objetivo terapéutico. Considere también hasta qué punto la eficacia evaluada en el contexto del ensayo clínico se traducirá en efectividad clínica cuando el medicamento sea usado en la práctica habitual (véase también el apartado sobre ensayos clínicos al final del Capítulo 12).

Seguridad

En esta columna se resumen posibles efectos indeseados y toxicidad. Si es posible, se debe incluir en la lista la incidencia de los efectos indeseados frecuentes y los márgenes de seguridad. La mayoría de los efectos indeseados dependen del mecanismo de acción del fármaco, y por lo tanto guardan relación con la dosis. Son excepciones las reacciones alérgicas y otras menos frecuentes, denominadas de idiosincrasia.

Conveniencia

Aunque la impresión final sólo se puede formar con cada paciente, cuando seleccione sus medicamentos P debe tener en cuenta algunos aspectos generales relacionados con la conveniencia. Las contraindicaciones tienen que ver con la patología de cada paciente, como la presencia de otras enfermedades asociadas que imposibilitan el empleo de un medicamento P que en otro caso sería efectivo y seguro. Una modificación de la fisiología del paciente puede influir sobre la farmacodinamia o la farmacocinética; puede que no se alcancen los niveles plasmáticos necesarios, o que se produzcan efectos adversos tóxicos a concentraciones plasmáticas normales. En caso de embarazo o de lactancia, se debe considerar el bienestar del feto o del niño. Las interacciones con alimentos o con otros fármacos también pueden potenciar o disminuir el efecto de un fármaco. Una forma farmacéutica o una pauta de administración cómodas pueden tener un fuerte impacto sobre la adhesión del paciente al plan de tratamiento.

Cuando se selecciona un medicamento P se deben tener en cuenta todos estos aspectos. Así por ejemplo, en los viejos y niños los fármacos deben darse en formas farmacéuticas cómodas, como comprimidos o formas líquidas que son fáciles de manejar. Para las infecciones de vías urinarias, algunas de sus pacientes serán mujeres gestantes, en las que las sulfamidas - un posible medicamento P - están contraindicadas en el tercer trimestre. Anticípese a estas situaciones eligiendo un segundo medicamento P para las infecciones urinarias en este grupo de pacientes.

Coste del tratamiento

El coste del tratamiento constituye siempre un criterio importante, tanto en los países ricos como en los pobres, o si es cubierto por el estado, por una compañía aseguradora o directamente por el paciente. Para algunos grupos de fármacos el coste es difícil de determinar, pero debe tenerlo siempre en cuenta. Algunos grupos son definitivamente más caros que otros. Examine siempre el coste total del tratamiento, y no el coste por unidad. Los argumentos relativos al coste adquieren su verdadera importancia cuando se trata de elegir entre fármacos individuales del mismo grupo.

Usted es el responsable de la elección final entre dos grupos farmacológicos. Ésta necesita práctica, pero basarla en la eficacia, la seguridad, la conveniencia y el coste del tratamiento la facilita. A veces no podrá seleccionar sólo un grupo, y deberá considerar dos o tres grupos en el paso siguiente.

Recuadro 3: Eficacia, seguridad y coste

Eficacia: La mayoría de los prescriptores eligen sus fármacos según la eficacia, mientras que los efectos indeseados sólo se tienen en cuenta cuando han sido observados en la práctica. Esto significa que demasiados pacientes son tratados con un fármaco que es más potente o más sofisticado de lo necesario (por ejemplo antibióticos de amplio espectro para infecciones simples). Otro problema es que su medicamento P puede tener una calificación favorable en un aspecto que tiene poca relevancia clínica. A veces se insiste demasiado en características farmacocinéticas de poca relevancia clínica con el fin de promover el uso de un fármaco caro, cuando existen muchas alternativas más baratas.

Seguridad: Todos los fármacos, incluidos sus medicamentos P, tienen efectos indeseados. Los efectos indeseados son causa de una importante sobrecarga asistencial en los países industrializados, en los que se calcula que alrededor de un 10% de los ingresos hospitalarios se deben a reacciones adversas por medicamentos. No se puede prevenir toda la patología yatrogénica, pero una parte importante de la actual es debida a la selección inadecuada del fármaco o de su dosis, y esto puede prevenirse. Para muchos efectos indeseados se pueden identificar pacientes con riesgo elevado de padecerlos. A menudo estos son los pacientes con los que se debe ser siempre más prudente: ancianos, niños, mujeres embarazadas y pacientes con nefropatía o hepatopatía.

Coste: Su elección ideal en términos de eficacia y seguridad puede ser también el fármaco más caro, y en caso de que los recursos sean limitados su selección puede ser imposible. A veces tendrá que elegir entre tratar a un número reducido de pacientes con un fármaco muy caro o tratar a un número más elevado con un fármaco que es menos ideal, pero todavía aceptable. Esta elección no es fácil, pero la mayoría de los prescriptores deben realizarla en un momento u otro. También puede que haya que considerar las condiciones de financiamiento del sistema de atención a la salud. El mejor fármaco en términos de eficacia y de seguridad puede no ser financiado (o sólo parcialmente); puede que el paciente le pida que prescriba el fármaco financiado, y no el mejor. Cuando no hay mecanismos de distribución y de financiación, el paciente tendrá que comprar el fármaco y abonarlo. Cuando se prescriben demasiados medicamentos, el paciente quizá sólo podrá pagar algunos, o cantidades insuficientes. En estas circunstancias, debe asegurarse de que sólo prescribe fármacos que sean realmente necesarios, disponibles y asequibles. Es usted, como prescriptor, quien debe decidir qué medicamentos son los más importantes, y no el paciente ni el farmacéutico.

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