Guía de la buena prescripción - Manual práctico
(1998; 108 páginas) [English] [French] View the PDF document
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View the documentPor qué necesita este libro
Open this folder and view contentsPrimera parte: Visión general
Close this folderSegunda parte: Selección de sus medicamentos P(ersonales)
View the documentCapítulo 2: Introducción a los medicamentos P
View the documentCapítulo 3: Ejemplo de selección de un medicamento P: angina de pecho
Open this folder and view contentsCapítulo 4: Directrices para la selección de los medicamentos P
View the documentCapítulo 5: Medicamento P y tratamiento P
Open this folder and view contentsTercera parte: Tratamiento de sus pacientes
Open this folder and view contentsCuarta parte: Mantenerse al día
Open this folder and view contentsAnexos
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Capítulo 3: Ejemplo de selección de un medicamento P: angina de pecho

Ejemplo: paciente número 2

Usted es un médico recién graduado y uno de sus primeros pacientes es un hombre de 60 años sin antecedentes patológicos. Durante el último mes ha tenido varios ataques de dolor precordial con ahogos, que se manifestó por primera vez durante la realización de un esfuerzo físico y desapareció rápidamente cuando lo dejó. No fuma desde hace cuatro años. Su padre y su hermano murieron de infarto. Aparte de que en ocasiones toma ácido acetilsalicílico, en el último año no ha tomado otros medicamentos. La auscultación revela la presencia de un soplo sobre la arteria carótida derecha y la femoral derecha. El examen físico no revela ninguna otra alteración. La presión arterial es de 130/85, el pulso de 78 y regular y el peso es normal.

Está bastante seguro de su diagnóstico, que es angina de pecho, y le explica al paciente la naturaleza de su enfermedad. El paciente escucha atentamente y pregunta si se puede hacer algo. Le explica que los ataques suelen ser autolimitados, pero que también pueden ser detenidos con medicamentos. Contesta que esto es exactamente lo que necesita. Está de acuerdo en que puede serle necesario un medicamento, pero ¿cuál? Cruzan su mente varios nombres, como atenolol, trinitrato de glicerilo, furosemida, metoprolol, verapamilo, haloperidol (no, no, este es otra cosa). ¿Qué hacer ahora? Considera la posibilidad de prescribir Cordacor®1, porque ha leído algo en un anuncio. Pero ¿a qué dosis? Tiene que admitir que no está muy seguro.

1 Se trata de un nombre comercial ficticio.

Más tarde, en casa, piensa sobre este caso y sobre lo difícil que le resulta encontrar el fármaco adecuado para este paciente. La angina de pecho es una enfermedad común, y decide seleccionar un medicamento P para considerar en el futuro cada vez que diagnostique angina de pecho.

Elegir un medicamento P es un proceso que se puede dividir en cinco pasos (véase el cuadro 1). Muchos de ellos son bastante parecidos a los que ya pasó cuando trató al paciente con tos en el Capítulo 1. Sin embargo, ahora hay una diferencia importante. En el Capítulo 1 ha elegido un medicamento para un paciente determinado, y en este capítulo elegirá uno de primera elección para un cuadro común, sin tener a un paciente específico en mente.

A continuación se describe cada paso con detalle, siguiendo el ejemplo de la selección de un medicamento P para la angina de pecho.

Cuadro 1: Pasos para la selección de un medicamento P

i Definir el diagnóstico
ii Especificar el objetivo terapéutico
iii Hacer un inventario de los grupos de fármacos efectivos
iv Elegir un grupo efectivo según criterios preestablecidos

v Elegir un medicamento P

 

Primer paso: Definir el diagnóstico

La angina de pecho es un síntoma, más que un diagnóstico. Pueden distinguirse la angina clásica y la angina de pecho variante; también puede dividirse en angina estable y angina inestable. Ambos aspectos tienen implicaciones para su tratamiento. Podría especificar el diagnóstico del paciente número 2 como una angina estable, causada por una oclusión parcial (arteriosclerosa) de las arterias coronarias.

Segundo paso: Especificar el objetivo terapéutico

La angina de pecho puede ser prevenida y tratada, y las medidas preventivas pueden ser muy efectivas. Sin embargo, en este ejemplo nos limitaremos solamente al tratamiento. En este caso el objetivo terapéutico consiste en detener un ataque tan pronto como sea posible desde que se ha iniciado. Dado que la angina de pecho es causada por un desequilibrio entre las necesidades y el aporte de oxígeno en el miocardio, o bien se debe incrementar el aporte de oxígeno o bien se debe reducir su demanda. En caso de obstrucción esclerosa de la arteria coronaria es difícil incrementar el aporte de oxígeno, porque la estenosis no puede ser dilatada con fármacos. Esto nos deja sólo una posibilidad: reducir las necesidades de oxígeno del músculo cardíaco. Dado que nos encontramos ante una situación que amenaza la vida del paciente, esto se debe conseguir lo más pronto posible.

Este objetivo terapéutico se puede conseguir de cuatro maneras: mediante una disminución de la precarga, de la contractilidad, de la frecuencia cardíaca o de la postcarga del músculo cardíaco. Estos son los cuatro lugares farmacológicos de acción.2

2 Si no conoce bien la fisiopatología de la enfermedad o los lugares de la acción farmacológica, debe poner sus conocimientos al día. Puede comenzar revisando sus apuntes o su libro de texto de farmacología; para este ejemplo probablemente también debe leer algo sobre angina de pecho en un libro de medicina.

Tercer paso: Hacer un inventario de los grupos de fármacos efectivos

En primer lugar debe buscar un perfil farmacológico adecuado, mediante la identificación de los fármacos que producen efectos potencialmente útiles para su paciente. En este caso puede ser beneficioso disminuir la precarga, la contractilidad, la frecuencia cardíaca o la postcarga, o más de una de ellas. Hay tres grupos de fármacos con estos efectos: los nitratos, los bloqueadores ß-adrenérgicos y los bloqueadores de los canales del calcio. Sus puntos de acción se resumen en el cuadro 2.

Por otra parte, en un paciente con angina de pecho el objetivo terapéutico es que el fármaco produzca su efecto con la mayor rapidez posible. Por lo tanto es igualmente importante la farmacocinética. En los tres grupos hay fármacos o formas farmacéuticas de efecto rápido.

Cuadro 2: Lugares de acción de los grupos farmacológicos utilizados en la angina de pecho

 

Precarga

Contractilidad

Frecuencia

Postcarga

Nitratos

++

-

-

++

Bloqueadores ß-adrenérgicos

+

++

++

++

Bloqueadores de los canales del calcio

+

++

++

++

Cuarto paso: Elegir un grupo efectivo según criterios preestablecidos

Es preciso comparar las acciones farmacológicas de estos tres grupos con mayor detalle. En este proceso se deben aplicar cuatro criterios más: eficacia, seguridad, conveniencia y coste del tratamiento. Lo mejor es hacer una lista como la del cuadro 3. Naturalmente, la eficacia sigue siendo de primera importancia. Más adelante se trata del coste del tratamiento.

Eficacia

La eficacia de un tratamiento se define como su capacidad para modificar favorablemente un síntoma, el pronóstico o el curso clínico de una enfermedad. La eficacia se mide en ensayos clínicos controlados, en los que se compara el curso clínico de diferentes grupos de pacientes tratados con distintas modalidades terapéuticas. No equivale necesariamente al efecto farmacológico. El hecho de que un fármaco tenga unos efectos determinados no implica que sea clínicamente eficaz. Así por ejemplo, los bloqueadores de los canales del calcio disminuyen la contractilidad miocárdica y producen vasodilatación, con lo que disminuyen también la precarga y la postcarga y producen taquicardia refleja. Estas acciones son potencialmente útiles para el tratamiento del paciente con angina estable, pero la revisión conjunta de los ensayos clínicos con estos fármacos en pacientes con cardiopatía isquémica sugiere que, contrariamente a lo que sería de esperar, estos fármacos incrementan la incidencia de infarto agudo de miocardio y la mortalidad, en lugar de disminuirla. Debe diferenciar el efecto farmacológico de la eficacia clínica: un fármaco que disminuya la presión arterial no necesariamente mejora el pronóstico vital de los pacientes con hipertensión, del mismo modo que un antiarrítmico que suprime los extrasístoles ventriculares no disminuye necesariamente la mortalidad tras padecer un infarto de miocardio, o que un hipoglucemiante no mejora necesariamente el pronóstico de la diabetes.

Seguridad

Todos los grupos farmacológicos tienen efectos indeseados, de los que la mayoría no son más que una consecuencia directa de su mecanismo de acción. Para los nitratos y los bloqueadores ß-adrenérgicos la gravedad de sus efectos indeseados es parecida, aunque a las dosis normales son de esperar pocos efectos indeseados graves. Los resultados de varios metanálisis y estudios epidemiológicos sugieren que los bloqueadores de los canales del calcio incrementan el riesgo de infarto agudo de miocardio y la mortalidad, así como el riesgo de hemorragia gastrointestinal (para verapamilo y diltiacem) y de cáncer para algunos de ellos.

Conveniencia

Generalmente la conveniencia tiene relación con las características de cada paciente y por lo tanto no se la toma en consideración cuando se prepara una lista de medicamentos P. Sin embargo, se deben tener en cuenta algunos aspectos prácticos. Cuando un paciente sufre un ataque de angina generalmente no hay nadie cerca que pueda administrar una inyección, de modo que el paciente debe poderse administrar el fármaco por sí solo. Por lo tanto la forma farmacéutica debe ser manejable por el paciente y debe garantizar un efecto rápido. En el cuadro 3 también se incluyen las formas de dosificación disponibles que tienen un efecto rápido para los tres grupos de fármacos. En todos los grupos hay fármacos que no están disponibles en forma inyectable, pero los nitratos también se encuentran en formas de administración sublingual (comprimidos sublinguales y aerosoles aplicados sobre la mucosa de la cavidad oral). Estas son igualmente efectivas y fáciles de manejar, y por lo tanto tienen ventajas en términos de práctica de la administración por el paciente.

Coste del tratamiento

Los precios varían de un país a otro y dependen más de cada fármaco en particular que del grupo farmacológico al que pertenece. A título de ejemplo, en el cuadro 4 se indican precios aproximados de medicamentos del grupo de los nitratos, incluidos en el Formulario Nacional Británico de marzo de 1994. Se pueden apreciar considerables diferencias de precios entre los componentes del grupo. En general, los nitratos son fármacos poco caros, disponibles como genéricos. Debe comprobar si en su país los nitratos son más caros que los bloqueadores ß-adrenérgicos en cuyo caso podrían perder esta ventaja.

Cuadro 3: Comparación entre los tres grupos farmacológicos usados en el tratamiento de la angina de pecho

Perfil farmacológico

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Nitratos

     

Farmacodinamia
Vasodilatación periférica

Eficacia bien documentada en el tratamiento del ataque agudo con comprimidos sublinguales

Efectos indeseados
Sofocos, cefaleas, taquicardia pasajera

Contraindicaciones
Insuficiencia cardíaca, hipotensión, aumento de la presión intracraneal

Tolerancia (sobre todo con niveles constantes de presión arterial)

Eficacia más discutible en el tratamiento profiláctico crónico por vía oral, debido a que se desarrolla tolerancia más fácilmente si los niveles plasmáticos de nitratos son más constantes

Intoxicación por nitratos con preparados de administración por vía oral

Anemia

Farmacocinética
Elevada metabolización de primer paso
Absorción digestiva variable (menos con los mononitratos)

     

El trinitrato de glicerilo es volátil: los comprimidos no pueden guardarse durante mucho tiempo

   

Formas de administración de efecto rápido: inyectables, comprimidos sublinguales, aerosol en cavidad oral

Bloqueadores ß-adrenérgicos

     

Farmacodinamia
Reducen la contractilidad miocárdica

Eficacia bien documentada en el tratamiento profiláctico crónico

Efectos indeseados
Hipotensión, insuficiencia cardíaca congestiva

Contraindicaciones
Hipotensión, insuficiencia cardíaca congestiva

Reducen la frecuencia cardíaca

 

Bradicardia sinusal, bloqueo AV

Bradicardia, bloqueo AV, síndrome de la enfermedad del seno

Broncoconstricción, vasoconstricción muscular, inibición de la glucogenolisis
Menos vasodilatación en el pene

 

Desencadenamiento de ataque de asma
Frialdad de manos y pies
Alteración del metabolismo de la glucosa
Impotencia

Asma
Enfermedad de Raynaud
Diabetes

Farmacocinética
La lipofilia incrementa el paso a través de la barrera hematoencefálica

 

Somnolencia, reactividad disminuida, pesadillas

Disfunción hepática

     

Formas de dosificación de efecto rápido: inyectables

Bloqueadores de los canales del calcio

     

Farmacodinamia
Vasodilatación coronaria
Vasodilatación periférica (postcarga)

Disminución de la contractilidad miocárdica
Aumente dé la frecuencia cardíaca

Eficacia en el tratamiento del ataque agudo pobremente demostrada en ensayos clínicos controlados

Efectos indeseados

Taquicardia, mareo, sofocos, hipotensión
Insuficiencia cardíaca congestiva

Contraindicaciones

Hipotensión

Insuficiencia cardíaca congestiva

 

Algunos estudios indican que su uso crónico se asocia a un incremento del riesgo de infarto de miocardio y de la mortalidad

Bradicardia sinusal, bloqueo AV

Bloqueo AV, síndrome de la enfermedad del seno

Formas de efecto rápido: inyectables

Cuadro 4: Comparación de medicamentos del grupo de los nitratos

 

Efecto (duración)

Seguridad

Conveniencia

Coste/100 (£)1

Trinitrato de glicerilo

Atención: volátil

     

Comp. sublinguales 0,4-1 mg

0,5-30 min

No hay

No hay

0,29-0,59

Comp. orales 2,6 mg, cáps. 1-2,5 mg

0,5-7 h

diferencias

diferencias

3,25-4,28

Parches transdérmicos 16-50 mg

1-24 h

entre ellos

entre ellos

42,00-77,00

 

Atención: tolerancia

     

Dinitrato de isosorbida

       

Comp. sublinguales 5 mg

2-30 min

   

1,45-1,51

Comp. orales 10-20 mg

0,5-4 h

   

1,10-2,15

Comp. retardados, orales 20-40 mg

0,5-10 h

   

9,52-18,95

 

Atención: tolerancia

     

Tetranitato de pentaeritritol

1-5 h

   

4,45

Comp. orales 30 mg

       

Mononitrato de isosorbida

       

Comp. orales 10-40 mg

0,5-4 h

   

5,70-13,30

Comp./cáps orales retardados

1-10 h

   

25,00-40,82

 

Atención: tolerancia

     

1Estos precios se indican sólo a título a de ejemplo; para seleccionar su medicamento P debe consultar los de su país.

Si compara los tres grupos, podrá concluir que los nitratos constituyen el grupo de primera elección porque, con una eficacia aceptable y seguridad comparable a la de los bloqueadores ß-adrenérgicos, ofrecen las ventajas de una acción inmediata y fácil manipulación por el paciente, sin coste añadido.

Quinto paso: Elegir un medicamento P

Elegir un fármaco y una forma de administración

No todos los nitratos pueden emplearse en el tratamiento del ataque agudo, porque algunos están pensados para el tratamiento profiláctico. En general, se dispone de tres fármacos para el tratamiento de un ataque agudo: el trinitrato de glicerilo (nitroglicerina), el mononitrato de isosorbida y el dinitrato de isosorbida (véase el cuadro 4). Los tres se encuentran en forma de comprimidos para administración sublingual con efecto rápido. En algunos países también hay un aerosol para aplicar sobre la mucosa de la cavidad oral. La ventaja de estos aerosoles es que se pueden guardar durante más tiempo; pero son más caros que los comprimidos.

No existen pruebas de diferencias de eficacia y seguridad entre los tres fármacos del grupo. En cuanto a la conveniencia, los tres apenas se diferencian entre sí en sus contraindicaciones y posibles interacciones. Esto significa que la selección final dependerá del coste. El coste se puede expresar como coste por unidad, coste diario o coste por tratamiento completo. Tal como se aprecia en el cuadro 4, puede variar de manera considerable. Dado que en la mayoría de los países los preparados más baratos son los comprimidos, éstos podrían muy bien constituir su primera elección. En este caso el fármaco activo de su medicamento P de elección para el tratamiento de un ataque de angina de pecho sería el siguiente: comprimidos sublinguales de 1 mg de trinitrato de glicerilo.

Elegir una pauta de dosificación estándar

Dado que el fármaco se va a tomar durante un ataque agudo, la pauta de dosificación no es estricta. El medicamento debe ser retirado de la boca tan pronto como el dolor desaparezca. Si el dolor persiste, se puede tomar un segundo comprimido al cabo de 5-10 minutos. Si continúa después de un segundo comprimido, el paciente debe ponerse inmediatamente en contacto con el médico.

Elegir una duración de tratamiento estándar

No hay manera de predecir lo que le van a durar los ataques al paciente, de modo que la duración del tratamiento que va a prescribir viene determinada por la frecuencia necesaria de las visitas de seguimiento. En general sólo se debe prescribir una pequeña cantidad de comprimidos de trinitrato de glicerilo, porque el fármaco activo es bastante volátil y el comprimido puede perder eficacia al cabo de un cierto tiempo.

Si está de acuerdo con la elección, los comprimidos de administración sublingual de trinitrato de glicerilo constituirán el primer medicamento P de su formulario personal. Si no, deberá reunir información suficiente para elegir otro fármaco en su lugar.

Resumen

Ejemplo de selección de un medicamento P: angina de pecho

i. Definir el diagnóstico

Angina de pecho estable, causada por una oclusión parcial de la arteria coronaria.

ii. Especificar el objetivo terapéutico

Detener el ataque lo más pronto posible
Reducir las necesidades miocárdicas de oxígeno a través de una disminución de la precarga, la contractilidad, la frecuencia cardíaca o la postcarga

iii. Hacer un inventario de los grupos de fármacos efectivos

Nitratos

Bloqueadores ß-adrenérgicos

Bloqueadores de los canales del calcio

 

iv. Elegir un grupo efectivo según criterios preestablecidos

 

perfil

       
 

farmacológico1

eficacia1

seguridad

conveniencia

coste

Nitratos (comprimidos)

+

+

±

++

+

Bloqueadores ß-adrenérgicos

         

(inyectables)

+

+

±

-

-

Bloqueadores de los canales

         

del calcio (inyectables)

+

-

-

-

-

           

v. Elegir un médicamente P

 

eficacia

seguridad

conveniencia

coste

Trinitrato de glicerilo (comprimidos)

+

±

+

+

(aerosol)

+

±

(+)

-

Dinitrato de isosorbida(comprimidos)

+

±

+

±

Mononitrato de isosorbida(comprimidos)

+

±

+

±

Conclusión

Fármaco activo,

 

forma farmacéutica:

Trinitrato de glicerilo, comprimidos de administración sublingual de 1 mg

Pauta de dosificación:

Un comprimido cuando sea necesario, y un segundo si el dolor persiste

Duración:

La del período de seguimiento hasta la visita siguiente

1Véase el capítulo 4 para su definición.

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