Considerados globalmente, los indicadores constituyen un valioso resumen de la atención farmacéutica prestada en los servicios públicos, pero al mismo tiempo cada uno de los indicadores refleja por separado un aspecto específico de las prácticas analizadas. El hallazgo, para cualquiera de los indicadores, de un nivel de funcionamiento considerado inaceptable deberá dar lugar a actividades complementarias específicas, de las cuales se ofrecen algunos ejemplos más adelante. Las cuestiones enumeradas pueden emplearse eventualmente en encuestas individuales o colectivas, o bien en discusiones organizadas por grupos de interés. También puede ser de gran utilidad una serie de observaciones estructuradas de las prácticas efectivamente seguidas.

1. Número medio de medicamentos por consulta

Cifra alta de medicamentos por consulta

¿Hay escaseces de medicamentos terapéuticamente idóneos?, ¿carecen los prescriptores de formación terapéutica o de los equipos de diagnóstico necesarios?, ¿con qué seguridad actúan los prescriptores al diagnosticar y tratar las enfermedades más corrientes?, ¿en qué medida consideran los prescriptores que su práctica está influida por la demanda de los pacientes, y hasta qué punto se ve confirmada su opinión por lo observado en las consultas?, ¿existen incentivos económicos que favorezcan la polimedicación?

Cifra baja de medicamentos por consulta

El sistema de suministro de medicamentos, ¿está sujeto a restricciones estrictas tales que hay sólo un muy reducido número de medicamentos disponibles?, ¿existen regulaciones administrativas que limiten el número de medicamentos que pueden recetarse?, ¿poseen los prescriptores una correcta formación terapéutica?, ¿se producen «fugas» importantes de medicamentos del sistema?

Factores económicos

¿Funciona algún fondo rotatorio de medicamentos que fomente la prescripción?, ¿obtienen los prescriptores algún beneficio por la venta de los medicamentos despachados?, ¿qué honorarios deben pagar los usuarios?, ¿se trata de honorarios pagados por visita o por medicamento?

Características de la comunidad

¿Cómo se distribuye por edades la población de pacientes?, ¿cabe atribuir algunas de las divergencias observadas en las prácticas de prescripción a una diferente composición de las muestras en ese sentido, por ejemplo a la presencia de una mayor proporción de personas de edad avanzada, con varias enfermedades y necesitadas de más medicamentos, en algunos servicios?

2. Porcentaje de medicamentos prescritos por su nombre genérico

Factores relacionados con el suministro

Los medicamentos disponibles en los centros de salud, ¿se hallan predominantemente en forma genérica o bajo nombres comerciales?, ¿en qué medida se ha procurado que los nombres comerciales de los productos se parecieran al nombre genérico? Los medicamentos, ¿son suministrados a granel y etiquetados en el servicio?, ¿cómo están escritos los nombres en las etiquetas?, ¿se prescriben productos comerciales no disponibles en los centros de salud?

Factores relacionados con el prescriptor

¿Conocen los prescriptores los nombres genéricos correctos de la mayoría de los medicamentos?, ¿con qué frecuencia reciben la visita de representantes farmacéuticos?, ¿qué tipo de material les dejan éstos con fines de promoción? La formación que reciben los prescriptores, ¿influye en su disposición a prescribir medicamentos genéricos?

Factores relacionados con los problemas de salud

¿Qué tipos de medicamentos parecen especialmente problemáticos?, ¿hay ciertos problemas de salud corrientes para los que el sistema no facilita formas genéricas de tratamiento?

3. Porcentaje de consultas en que se prescriben antibióticos

Características de los antibióticos prescritos

¿Qué tipo de antibiótico y qué formas de administración (inyecciones, comprimidos, jarabe) se suelen prescribir?, ¿qué uso relativo se hace de los antibióticos de amplio y bajo espectro?, ¿qué proporción de los antibióticos prescritos corresponde a productos dermatológicos u oftalmológicos?, ¿cuánto cuestan los antibióticos: en porcentaje respecto a todos los medicamentos prescritos o los que resultan particularmente caros?

Posibles influencias sobre la prescripción de antibióticos

¿Qué creencias culturales tiene la comunidad acerca de los antibióticos; tienen los pacientes gran confianza en determinados tipos de antibiótico?, ¿se observa una intensa comercialización de determinados antibióticos?, ¿hay algunos antibióticos cuya distribución en el sistema sea más amplia de lo justificado por las pautas de morbilidad locales?, ¿qué eficacia tiene el sistema de garantía de la calidad de los medicamentos, y qué seguridad tienen los prescriptores de que los medicamentos que recetan contienen las cantidades terapéuticas correctas? Los prescriptores, ¿disponen y hacen uso de los servicios de laboratorio necesarios para el diagnóstico diferencial?

Efectos del uso de antibióticos

¿Cuál es el perfil de los fenómenos de resistencia locales a los antibióticos de uso corriente?, ¿con qué frecuencia se utilizan contra determinados gérmenes medicamentos a los que tienden a ser resistentes, por ejemplo en el caso de ciertas enfermedades de transmisión sexual?

4. Porcentaje de medicamentos inyectables

Datos específicos sobre el uso de medicamentos inyectables

¿Qué problemas de salud específicos se tratan con inyecciones?, ¿se administran las inyecciones más a menudo a los adultos o a los niños que padecen esos problemas?, ¿cuál es la disponibilidad de jarabes y combinaciones como alternativa terapéutica para los niños pequeños?

Posibles influencias sobre el uso de medicamentos inyectables

¿Cuáles son las creencias y actitudes de los pacientes y de los prestadores de asistencia sanitaria acerca de la eficacia relativa de las inyecciones en comparación con la medicación oral?, ¿consideran los prescriptores que la demanda de los pacientes influye significativamente en el uso de inyecciones?, ¿respaldan su opinión las observaciones efectuadas en las consultas?, ¿cuál es la disponibilidad de inyecciones fuera del centro de salud pública? La fidelidad de los pacientes, ¿depende mucho de la competencia que suponen los particulares que administran inyecciones?, ¿aportan los pacientes sus propias agujas y jeringas?, ¿existen incentivos económicos que inclinen a los agentes de salud a administrar la medicación mediante inyectables antes que mediante preparados orales?

Consecuencias del abuso de inyecciones

¿Disponen los centros de salud de unidades de esterilización apropiadas, y se hace de ellas un uso correcto?, ¿cuál es la prevalencia local de infecciones por el VIH y la hepatitis B?, ¿hay indicios de que la falta de técnicas de esterilización sea una posible causa de esas infecciones transmitidas por la sangre?, ¿qué implicaciones económicas tiene el uso de inyecciones si se compara con el tratamiento oral de los mismos problemas de salud?

5. Porcentaje de medicamentos prescritos que figuran en la lista o recetario de medicamentos esenciales

Datos específicos sobre la prescripción

¿Cuáles son los medicamentos prescritos más corrientes que no figuran en la lista o recetario?, ¿qué problemas de salud se tratan con esos medicamentos? Los medicamentos prescritos que no figuran en la lista, ¿son productos genéricos o productos comerciales?, ¿qué utilidad tienen los medicamentos no incluidos en la LME en comparación con los que sí figuran?

Factores relacionados con el suministro

¿Es correcto el suministro de los medicamentos que figuran en la lista o recetario de medicamentos esenciales?, ¿quién decide qué tipo de medicamentos deben encargarse para el servicio de salud? Los formularios empleados para encargar los medicamentos, ¿están basados en la lista o recetario de medicamentos esenciales, o se rellenan a partir de listas de medicamentos consumidos anteriormente?

Características de la lista

Por lo que se refiere a su organización y al número de productos enumerados, ¿qué características presenta la lista o recetario de medicamentos esenciales en comparación con otras listas estándar de ese tipo?, ¿están enterados los prescriptores de la existencia de la lista y de los medicamentos que contiene?, ¿qué se ha hecho para intentar difundir una información correcta e imparcial sobre los medicamentos junto con la lista o recetario?, ¿qué actitud adoptan los prescriptores respecto a la lista o recetario de medicamentos esenciales y su papel dentro del sistema de salud?

6. Tiempo medio de consulta

Aspectos relacionados con el servicio de salud

¿Cómo está organizado físicamente el ambulatorio?, ¿garantiza esa organización la intimidad y confidencialidad?, ¿cuál es el volumen de trabajo medio del personal de salud? El número de visitas ambulatorias, ¿permite disponer del tiempo suficiente para atender correctamente a los pacientes?, ¿con qué frecuencia acuden los pacientes a las distintas horas, durante la jornada y durante la semana?, ¿se podrían programar las visitas de los pacientes aquejados de enfermedades crónicas para las horas de menor volumen de trabajo?

Factores relacionados con el prescriptor

Los programas de formación para las diversas categorías de agentes de salud, ¿incluyen la capacitación necesaria para garantizar una comunicación eficaz? Los agentes de salud, ¿ven en la comunicación un aspecto importante del trabajo que desempeñan?, ¿hay diferencias socioeconómicas, étnicas o de posición social importantes entre los agentes de salud y sus pacientes?

Características de la interacción paciente-prestador de asistencia

¿Qué ocurre en la práctica durante la consulta entre el paciente y el agente de salud?, ¿es satisfactoria esa relación en términos de comunicación eficaz sobre la enfermedad, explicaciones sobre las enfermedades y los medicamentos y manifestaciones no verbales de empatía?, ¿están satisfechos los pacientes y los agentes de salud con la forma en que se desarrollan las consultas?, ¿difieren sus expectativas sobre cómo deberían transcurrir esos encuentros? Esto es, por ejemplo, ¿consideran los pacientes que deberían ser explorados más a fondo de lo que los prestadores de asistencia estiman necesario?

7. Tiempo medio de despacho

Aspectos del servicio de salud

¿Qué configuración tiene el dispensario?, ¿permite la comunicación privada entre el farmacéutico y el paciente?, ¿qué volumen de trabajo tienen los dispensadores?, ¿poseen el tiempo suficiente para dar a los pacientes las explicaciones necesarias sobre la medicación?, ¿hay suministros disponibles para la dispensación?, ¿cómo repercute el suministro de medicamentos en el proceso de dispensación en cuanto se refiere a la disponibilidad de los productos, la eficiencia con que son almacenados y el empleo de las técnicas higiénicas apropiadas?, ¿cómo se adoptan en el dispensario las decisiones relativas a la reposición de los productos, el número de días cubiertos por los suministros, etc.?, ¿qué influencia tienen los precios que los pacientes pagan por los medicamentos sobre el tipo y cantidad de los medicamentos dispensados?

Formación del dispensador

¿Qué nivel medio de formación tiene el personal que trabaja en el dispensario?, ¿han sido formados adecuadamente para instruir a los pacientes acerca de los medicamentos?, ¿qué nociones tiene el personal del dispensario sobre sus responsabilidades?, ¿considera que entre ellas figura la educación del paciente?, ¿tienen los dispensadores la costumbre de pedir a los pacientes que repitan cómo se tomarán los medicamentos?

Características de la relación paciente-dispensador

¿Es satisfactoria la interacción entre los dispensadores y los pacientes?, ¿se habla de la finalidad de cada uno de los medicamentos, de la forma en que hay que tomarlos y de sus posibles efectos secundarios? Dispensadores y pacientes, ¿están satisfechos de la relación que mantienen?, ¿comprende el paciente el papel del dispensador?, ¿esperan los pacientes de los dispensadores más información de la que obtienen sobre los medicamentos?

8. Porcentaje de medicamentos realmente despachados

Diferencias entre los medicamentos prescritos y los despachados

¿Hay determinados tipos de medicamentos que se prescriben de manera rutinaria pero que no se dispensan?, ¿ocurre eso más a menudo con medicamentos o tipos de medicamentos específicos utilizados para tratar determinadas enfermedades?, ¿hay casos en que no se dispensen medicamentos aunque estén en existencia en los almacenes del servicio de salud? ¿se pueden obtener en la comunidad local los medicamentos no despachados?, ¿por qué razones no dispensan los farmacéuticos los medicamentos en la forma prescrita?, ¿existen disposiciones sobre lo que pueden dispensar?

Actitud de los pacientes

¿Tienen los pacientes intención de comprar los medicamentos que no dispensa el servicio de salud? En caso contrario, ¿es porque no pueden permitirse pagarlos, o porque no conceden importancia a los medicamentos? Si su intención es comprar sólo una parte de los medicamentos prescritos, ¿cómo establecen las prioridades?, ¿cuáles consideran los pacientes que son las razones de que no se les suministren los productos en las cantidades prescritas, o acaso ignoran incluso que ocurre así?

9. Porcentaje de medicamentos correctamente etiquetados

Especificar los defectos del etiquetado

¿Qué elemento falta para que el etiquetado sea correcto: el nombre del paciente, el nombre genérico correcto del medicamento o la potencia del preparado? La información, ¿está escrita inteligiblemente?, ¿se ha anotado también en la etiqueta cómo debe tomarse el medicamento, usando términos comprensibles para el paciente? La posología consignada, ¿coincide con la habitual de este medicamento?

Causas del etiquetado incorrecto

¿Han recibido los dispensadores una formación adecuada sobre la manera de envasar y etiquetar los medicamentos?, ¿disponen los servicios de salud de material adecuado para el envasado?, ¿disponen los dispensadores, habida cuenta de su volumen habitual de trabajo, del tiempo necesario para envasar y etiquetar los medicamentos correctamente? Los métodos empleados, ¿son correctamente supervisados por personal farmacéutico y médico?

10. Conocimiento de la dosis correcta por parte de los pacientes

Comunicación entre el paciente y el prestador de asistencia

La configuración física del ambulatorio (zonas de exploración y de despacho), ¿propicia la comunicación en torno a los problemas de salud y los medicamentos?, ¿cómo describen los diferentes agentes de salud (médicos, enfermeras, auxiliares farmacéuticos) su contribución a esa tarea de información sobre los medicamentos, y con qué frecuencia realizan las funciones que describen?, ¿cuál es el contenido habitual de la información sobre los productos farmacéuticos: su acción, cómo tomarlos, posibles efectos secundarios y precauciones, importancia relativa de los distintos productos, etc.? Los agentes de salud, ¿facilitan esa información por propia iniciativa, o sólo cuando los pacientes les formulan preguntas concretas?, ¿suelen hacer preguntas los pacientes?

Comprensión y observancia del tratamiento por parte del paciente

¿Qué conocimientos tienen de hecho los pacientes sobre los medicamentos recibidos: su acción, la forma de tomarlos, sus efectos secundarios, etc.? ¿Coincide esa información con la facilitada durante las consultas y en el momento de despacharlos?, ¿cuáles son las causas de malentendido sobre los medicamentos: falta de información correcta, diferencias culturales o lingüísticas entre los pacientes y los prestadores de asistencia, falta de interés del paciente u otros factores? En el momento de abandonar el centro de salud, ¿tienen los pacientes la intención de observar las recomendaciones efectuadas sobre los medicamentos?, ¿cuáles son las razones de la no observancia, prevista o real, de los tratamientos farmacológicos recomendados?

11. Disponibilidad de copias de la lista o recetario de medicamentos esenciales

Características de la lista o recetario

¿Qué productos figuran en la lista o recetario de medicamentos?, ¿se ajusta la lista a las recomendaciones de la OMS?, ¿se emplea la misma lista en los distintos niveles de asistencia o se recomienda sólo una parte de los medicamentos en los niveles inferiores?, ¿contiene la lista o recetario información descriptiva sobre los medicamentos o directrices terapéuticas?, ¿qué se ha hecho para difundirla entre los prescriptores? El recetario o LME, ¿se conserva limpio y bien encuadernado, o presenta signos de suciedad indicativos de que ha sido utilizado?

Actitud del prescriptor

¿Qué utilidad atribuyen los prescriptores a la lista de medicamentos esenciales?, ¿saben por lo general qué medicamentos figuran en la lista? El personal encargado de adquirir los medicamentos para el servicio, ¿suele consultar la lista antes de decidir los que va a encargar?, ¿recomiendan los prescriptores tratamientos parecidos en el sector público y en el sector privado?, ¿consideran los prescriptores que pueden influir en la elaboración de la siguiente versión de la lista?

12. Disponibilidad de medicamentos clave

Sistema de suministro

¿Hay ciertos tipos de medicamentos o formas de dosificación especiales (por ejemplo jarabes pediátricos) cuyas existencias tiendan a agotarse con mayor frecuencia? La frecuencia de los casos de agotamiento de existencias, ¿suele experimentar oscilaciones estacionales relacionadas con el ciclo de adquisición del medicamento? Cuando se agota un producto, ¿cuánto tiempo suele tardarse en reponerlo?, ¿qué sistema se emplea para informar a los prescriptores del agotamiento de existencias farmacéuticas?, ¿existen procedimientos que regulen la reposición de productos terapéuticos por parte de farmacéuticos y dispensadores?

Importancia atribuida a los medicamentos clave

¿Hay problemas de salud particulares ante los que se plantee periódicamente una situación de agotamiento de las existencias de medicamentos, por ejemplo el paludismo o la tuberculosis?, ¿hay otras opciones terapéuticas en existencia para reemplazar los medicamentos agotados? Cuando falta un medicamento, ¿los prescriptores siguen recetándolo confiando en que los pacientes comprarán el producto en el sector privado, o bien eligen otra opción terapéutica?