Formulaire 1: |
Formulaire pour l’établissement d’indicateurs de prescription |
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Formulaire 2: |
Indicateurs détaillés par consultation |
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Formulaire 3: |
Formulaire sur les soins aux malades |
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Formulaire 4: |
Données récapitulatives par service |
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Formulaire 5: |
Notification des indicateurs par service |
| |
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Formulaire 6: |
Regroupement des indicateurs de l’utilisation des médicaments |
FORMULAIRE POUR L’ETABLISSEMENT D’INDICATEURS DE PRESCRIPTION
Adresse: _____________________________________________________________________ |
Enquêteur: ____________________________ |
Date _________________________________ |
Numéro de série |
Type (R/P) |
Date |
Age (années) |
# Médicaments |
# Génériques |
Antibiotiques (0/1)* |
Injections (0/1)* |
# sur liste |
Diagnostic (facultatif) |
1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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7 |
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8 |
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9 |
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10 |
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11 |
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12 |
|
|
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13 |
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14 |
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15 |
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16 |
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17 |
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18 |
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19 |
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20 |
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|
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21 |
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22 |
|
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23 |
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|
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24 |
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|
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25 |
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26 |
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|
27 |
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|
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|
|
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|
28 |
|
|
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|
|
|
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|
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29 |
|
|
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30 |
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Total |
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Moyenne |
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Pourcentage |
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|
% du total des médicaments |
% du total des cas |
% du total des cas |
% du total des médicaments |
|
* 0 = Non / 1 = Oui
INDICATEURS DETAILLES PAR CONSULTATION
Adresse: _____________________________________________________________________ |
Enquêteur: ____________________________ |
Date _________________________________ |
# ID |
Date |
Nom |
Age |
Sexe |
Prescripteur |
| |
|
|
|
|
|
Problèmes de santé |
Description du problème de santé |
Code |
|
| |
1 |
|
|
| |
2 |
|
|
| |
3 |
|
|
| |
|
|
|
Médicaments |
Nom et activité |
Code |
Quantité |
| |
1 |
|
|
| |
2 |
|
|
| |
3 |
|
|
| |
4 |
|
|
| |
5 |
|
|
| |
6 |
|
|
| |
7 |
|
|
| |
8 |
|
|
| |
9 |
|
|
| |
10 |
|
|
# ID |
Date |
Nom |
Age |
Sexe |
Prescripteur |
| |
|
|
|
|
|
Problèmes de santé |
Description du problème de santé |
Code |
|
| |
1 |
|
|
| |
2 |
|
|
| |
3 |
|
|
| |
|
|
|
Médicaments |
Nom et activité |
Code |
Quantité |
| |
1 |
|
|
| |
2 |
|
|
| |
3 |
|
|
| |
4 |
|
|
| |
5 |
|
|
| |
6 |
|
|
| |
7 |
|
|
| |
8 |
|
|
| |
9 |
|
|
| |
10 |
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|
FORMULAIRE SUR LES SOINS AUX MALADES
Adresse: _____________________________________________________________________ |
Enquêteur: ____________________________ |
Date _________________________________ |
Série # |
Identification du malade (si nécessaire) |
Durée de la consultation (minutes) |
Durée de la distribution (secondes) |
# Nombre de médicaments prescrits |
# Nombre de médicaments distribués |
# Nombre de médicaments correctement étiquetés |
Posologie connue (0/1)* |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
|
|
|
16 |
|
|
|
|
|
|
|
17 |
|
|
|
|
|
|
|
18 |
|
|
|
|
|
|
|
19 |
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
21 |
|
|
|
|
|
|
|
22 |
|
|
|
|
|
|
|
23 |
|
|
|
|
|
|
|
24 |
|
|
|
|
|
|
|
25 |
|
|
|
|
|
|
|
26 |
|
|
|
|
|
|
|
27 |
|
|
|
|
|
|
|
28 |
|
|
|
|
|
|
|
29 |
|
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
Compte |
|
|
|
|
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|
Total |
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|
|
|
|
|
Moyenne |
|
|
|
|
|
|
Pourcentage |
|
|
|
% de médicaments prescrits |
% de médicaments distribués |
% de cas interrogés |
* 0 = Non / 1 = Oui
DONNEES RECAPITULATIVES PAR SERVICE
Adresse: _____________________________________________________________________ |
Enquêteur: ____________________________ |
Date _________________________________ |
Contacts: |
___________________________________________________________ |
| |
___________________________________________________________ |
Problèmes ou observations: |
___________________________________________________________ ___________________________________________________________ |
| |
___________________________________________________________ |
| |
___________________________________________________________ |
# Cas: |
Rétrospectifs_____________ |
pour la période de_________ |
à _________ |
| |
Prospectifs______________ |
pour la période de_________ |
à _________ |
| |
Soins aux malades________ |
pour la période de_________ |
à _________ |
Liste de médicaments essentiels/formulaire dans le service? (0/1) ________ |
Médicaments clés en stock pour des maladies importantes |
En stock (0/1) |
____________________________________________ |
____________ |
% en stock |
____________________________________________ |
____________ |
dans ce service |
____________________________________________ |
____________ |
% |
____________________________________________ |
____________ |
|
____________________________________________ |
____________ |
|
____________________________________________ |
____________ |
|
____________________________________________ |
____________ |
|
____________________________________________ |
____________ |
|
____________________________________________ |
____________ |
|
____________________________________________ |
____________ |
|
____________________________________________ |
____________ |
|
____________________________________________ |
____________ |
|
____________________________________________ |
____________ |
|
____________________________________________ |
____________ |
|
____________________________________________ |
____________ |
|
NOTIFICATION DES INDICATEURS PAR SERVICE
Adresse: _____________________________________________________________________ |
Enquêteur: ____________________________ |
Date _________________________________ |
______________________________________ |
|
| |
Service étudié |
Norme nationale |
Nombre de cas |
Prescription |
|
|
| |
Soins aux malades |
|
|
| |
Nombre moyen de médicaments prescrits |
|
|
Pourcentage de médicaments prescrits par nom générique |
% |
% |
Pourcentage de consultations avec prescription d’un antibiotique |
% |
% |
Pourcentage de consultations avec prescription d’une injection |
% |
% |
Pourcentage de médicaments prescrits figurant sur la liste des médicaments essentiels |
% |
% |
Durée moyenne de la consultation |
min |
min |
Durée moyenne de la délivrance des médicaments |
sec |
sec |
Pourcentage de médicaments effectivement distribués |
% |
% |
Pourcentage de médicaments correctement étiquetés |
% |
% |
Pourcentage de malades connaissant la posologie correcte |
% |
% |
Existence d’une liste de médicaments essentiels ou d’un formulaire |
oui/non |
% |
Pourcentage de médicaments clés disponibles |
% |
% |
|
OBSERVATIONS:
|
|
SIGNATURES:
|
REGROUPEMENT DES INDICATEURS DE L’UTILISATION DES MEDICAMENTS
Adresse: ____________________________ |
Date _________________________________ |
Date |
Service |
Moyenne des médicaments prescrits |
Pourcentage médicaments génériques |
Pourcentage antibiotiques |
Pourcentage injections |
Pourcentage sur LME |
Durée de la consultation |
Durée de la délivrance |
% Médicaments délivrés |
% étiquettes correctes |
% Connaissances correctes |
Informations impartiales |
% Médicaments en stock |
| |
|
|
|
|
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| |
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| |
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|
| |
|
|
|
|
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|
|
|
|
|
|
|
|
Moyenne |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
Maximum |
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Minimum |
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