La estimación de los efectos plantea problemas metodológicos más complejos para los economistas que buscan sintetizar todos los efectos de un medicamento en un solo indicador, condición indispensable para calcular un coeficiente. Existen tres métodos6 para evaluar esos efectos: la eficacia (los efectos se evalúan directamente con magnitudes naturales, como la esperanza de vida ganada), las ventajas (los efectos se traducen en unidad monetaria), la utilidad (los efectos se evalúan en términos de bienestar, de calidad de la vida).
6 Drummond, M., Teeling Smith, G. & Wells, N. Economic evaluation in the development of medicines. London, Office of Health Economics, 1988; 36 p.
Sin embargo, la utilización de un criterio único para establecer una clasificación única de los medicamentos será tanto más problemática cuanto más diferente sea la índole de los objetivos terapéuticos de los medicamentos. Es el caso de los métodos de costo-beneficio y costo-utilidad. Los límites intrínsecos de estos métodos hacen que no sean útiles para clasificar todos los medicamentos entre ellos; están más adaptados a la evaluación de un nuevo medicamento comparándolo con un medicamento existente, es decir, a elecciones hechas al margen, entre medicamentos con objetivos terapéuticos relativamente similares. Entonces, en tal caso, es más sencillo y más claro evaluar los efectos con una magnitud natural que traduce el objetivo buscado: el método de costo-eficacia. Para clasificar el conjunto de medicamentos, se puede obrar en forma ventajosa en tres etapas según la posibilidad de comparar entre ellos sus efectos terapéuticos:
• si los medicamentos tienen efectos de índole completamente diferente, no es pertinente un criterio económico; se han de utilizar otros criterios, como la índole de los efectos terapéuticos;
• si los medicamentos tienen efectos de índole similar, entonces se puede utilizar el criterio de costo-eficacia;
• si los medicamentos tienen efectos idénticos o casi idénticos, entonces se utiliza únicamente el criterio del costo.
Efectos de índole diferente
La cuestión tiene que ver con los objetivos buscados por la selección. ¿Qué política de salud va a reflejar la elección de los medicamentos? Los objetivos generales asignados a la selección no siempre son precisos y el momento de la elección de los medicamentos prioritarios puede ser la ocasión de concretarlos. Así se puede establecer la lista de los medicamentos que nunca deben faltar en una buena gestión farmacéutica.
La clasificación más conocida en esta perspectiva es la clasificación VEN7. El objetivo de esta clasificación es organizar el abastecimiento en prioridades según el criterio del riesgo vital. Los medicamentos se clasifican en tres categorías:
7El Suministro de Medicamentos, op. cit.
• medicamentos Vitales: los que pueden salvar vidas, los que se emplean en tratamientos que no pueden interrumpirse o los que forman parte de la selección de base de los servicios de salud;
• medicamentos Esenciales: eficaces contra formas menos graves pero sin embargo importantes;
• medicamentos No esenciales: utilizados para enfermedades benignas o medicamentos de una eficacia dudosa o de un costo elevado con ventajas terapéuticas marginales.
Los medicamentos se pueden clasificar según otros tipos de objetivos, en ámbitos particulares, por ejemplo:
• controlar epidemias como la del cólera, el paludismo, etc.
• garantizar la atención de emergencia en un hospital,
• satisfacer las necesidades de un sector particular de la población: los pobres y los minusválidos, los funcionarios, etc.
• crear un fondo renovable de abastecimiento.
Todos estos objetivos pueden ser divergentes entre ellos en la medida en que no conduzcan a retener los mismos medicamentos. En general, esos objetivos no pueden lograrse simultáneamente, sobre todo cuando la limitación de los recursos es grave. En ese caso, la elección entre esos objetivos diferentes será difícil. Sólo puede ser de índole política: entonces la política de salud que se va a seguir permite arbitrar.
La selección supone que la utilización de cada medicamento se identifique de forma precisa: un medicamento costoso puede en efecto ser vital para una utilización y retenerse por esa razón; al mismo tiempo, puede no ser esencial para otra utilización y excluirse para ésta. De ello se deduce que la selección de medicamentos no se limita a establecer una lista, sino que también consiste en permitir su utilización racional; también debe conducir a la cuantificación.
Efectos de índole similar: el criterio de costo-eficacia
Cuando se comparan medicamentos que tienen efectos de índole similar, se retiene ese efecto como medida de la eficacia. El criterio retenido para estimar la eficacia varía según el caso:
• Muertes: años de vida ganados, número de muertes evitadas.
• Ausencia de enfermedad: número de años de vida en buena salud ganados gracias al tratamiento, número de casos curados.
• Parámetros biológicos: reducción de la hipertensión arterial, aumento del número de leucocitos, etc.
• Presencia de síntomas clínicos, etc.
El criterio de la eficiencia permite clasificar los medicamentos con efectos de índole similar, según el orden de la razón entre el costo del tratamiento y el indicador de eficacia retenido. Pero la utilización práctica de este criterio tropieza con dificultades muy numerosas, entre las cuales figuran:
• Los estudios publicados sólo abarcan un número limitado de medicamentos, que en general son costosos y que tienen valor para los países desarrollados esencialmente.
• Los resultados de dichos estudios no siempre son fiables, puesto que los métodos no son estandarizados y con frecuencia no se pueden verificar8/9. A veces los resultados son muy sensibles a las hipótesis de cálculo, hasta tal punto que se pueden obtener resultados opuestos según la hipótesis de partida10.
8 Hillman, A.L. & al. Avoiding bias in the conduct and reporting of cost-effectiveness research sponsored by pharmaceutical companies. The New England Journal of Medicine. 9 May 1991; 1362-1365.
9 Sacristan, J.A., Soto, J. & Galende, I. Evaluation of pharmacoeconomic studies: utilization of a checklist. The Annals of Pharmacotherapy, 1993, September, Volume 27, p 1126-1131.
10 Pearce, M.J. & Begg, E.J. A review of limited lists and formularies. Are they cost-effective? PharmacoEconomics, 1992; 1 (3); 191-200.
• Los resultados pueden variar también según el país donde se toman los datos de base: por una parte, la estructura de los costos varía mucho entre los países desarrollados y los países en desarrollo; por otra, la eficacia de un medicamento en una población depende de muchos factores, por ejemplo, del sistema de salud en el que se utiliza.
Por lo tanto, la utilización de los resultados de esos estudios plantea muchas cuestiones. En lugar de efectuar estudios complejos y costosos o simplemente utilizar estudios publicados, es preferible, la mayoría de las veces, organizar una consulta de profesionales que permita llegar a un consenso en cuanto a la elección que se va a hacer. Esta consulta puede referirse a la índole de los efectos objeto de estudio y a la eficiencia de los medicamentos, sin que sea necesario evaluar dicha eficacia de una manera muy precisa.
Jerarquía de los criterios de selección
1er nivel
Efectos de índole diferente
Criterio VEN
2° nivel
Efectos de índole idéntica
Criterios costo-eficacia, p. ej.:
- mortalidad
- años de vida de buena salud
- reducción de síntomas poco molestos
3er nivel
Efectos idénticos
Criterio del costo
No basta con clasificar los medicamentos según los criterios económicos para poder seleccionarlos: ¿en qué nivel de costo y de eficacia se pueden separar los que se retienen de los que se rechazan? Ese nivel se establece de forma relativamente empírica utilizando criterios múltiples: las enfermedades presentes en el país, la disponibilidad de capacidades y medios técnicos para utilizar bien los medicamentos, el nivel de recursos financieros disponibles para la adquisición, la producción de medicamentos en el país, etc. La utilización de estos criterios depende de los objetivos de las listas selectivas de medicamentos y del contexto de su utilización.
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Selección: los puntos importantes que hay que recordar
1. Desde el punto de vista de los costos de abastecimiento, de distribución y de utilización, siempre es conveniente reducir al mínimo el número de medicamentos. Esta reducción debe abarcar por lo menos los medicamentos sin valor terapéutico.
2. Los criterios de selección que se van a utilizar no serán los mismos si se comparan medicamentos con efectos de índole completamente distinta, efectos de índole similar o efectos de índole idéntica. En el primer caso, los efectos mismos serán el criterio de selección; en el segundo, se hará referencia al criterio de costo-eficacia; en el tercero, se utilizará el criterio del costo.
3. La selección será más eficaz económicamente cuanto más fuertemente esté articulada con la investigación de la utilización racional de los medicamentos y con la cuantificación de las adquisiciones. Ello supone intercambios numerosos y recíprocos con los recetadores, los compradores y los distribuidores.
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