Funciones públicas y privadas en el sector farmacéutico: Consecuencias para el acceso equitativo y el uso racional de los medicamentos - Serie "Economía de la salud y medicamentos", No. 005
(1997; 116 páginas) [English] [French]
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Open this folder and view contents1. Las funciones públicas y privadas en el sector farmacéutico
Close this folder2. Mercados farmacéuticos: estructura y funcionamiento
View the document2.1 Sistemas de financiación y distribución de los medicamentos
View the document2.2 El mercado farmacéutico: estructuras y agentes
View the document2.3 Disfunciones del mercado farmacéutico
Open this folder and view contents3. Responsabilidades esenciales del Estado
Open this folder and view contents4. La combinación de funciones públicas y privadas en los mercados farmacéuticos: panorama mundial1
Open this folder and view contents5. Mecanismos de mercado en el suministro público de medicamentos
Open this folder and view contents6. Promoción de las necesidades de salud pública a través del sector privado
Open this folder and view contents7. Producción farmacéutica y funciones públicas y privadas
Open this folder and view contents8. Desarrollo de la capacidad y proceso de cambio
Open this folder and view contents9. Gestión de las funciones públicas y privadas
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2.1 Sistemas de financiación y distribución de los medicamentos

En gran parte, el carácter especial de los mercados sanitarios se debe a la relación triangular existente entre los consumidores, los dispensadores de atención de salud y los organismos que financian o pagan esa atención (figura 1). No es frecuente que los pacientes paguen directamente la asistencia sanitaria; más bien, pagan impuestos al Estado o primas a una compañía de seguros que, a su vez, distribuye fondos a los prestadores. En la mayoría de los mercados ordinarios, los precios desempeñan una función fundamental, ya que emiten señales tanto para los consumidores como para los proveedores. La demanda de los consumidores será mayor si los precios bajan, y menor si suben. Como los pacientes no suelen sufragar el costo total de la atención en los mercados sanitarios, los precios no pueden desempeñar la misma función fundamental de equilibrar la oferta y la demanda.

Aunque en casi todos los países existen algunos sistemas de “pago a terceros”, suelen ser mucho menos frecuentes en los países más pobres, donde los consumidores siguen pagando directamente de su bolsillo una cantidad sustancial de asistencia sanitaria. En consecuencia, los problemas existentes en países con planes de seguro importantes son de un tipo muy diferente a los que encontramos en países en que la cobertura de tales planes es limitada. En los países con seguros generalizados, uno de los principales motivos de preocupación suele ser la contención de los costos, mientras que en los países con una cobertura de seguro muy limitada se presta mucha más atención a la cuestión de la accesibilidad.

Esa relación triangular existe también en el mercado farmacéutico. En muchos casos, los pacientes no pagan el precio íntegro de los medicamentos o, si lo pagan, les es reembolsado posteriormente por un plan de seguro.


Figura 1. Usuarios, pagadores y dispensadores de asistencia sanitaria (adaptado de [81,122])

Muchas reformas emprendidas en países de la OCDE se han basado en la separación de la financiación y la prestación de la asistencia sanitaria [34 y 103]. Para mejorar la eficacia, los Gobiernos han tratado de fomentar una mayor competencia entre los dispensadores, tanto públicos como privados. Sin embargo, el Estado ha conservado el control financiero. La competencia se considera más importante que el hecho en sí de que la propiedad sea pública o privada.

La separación de las funciones de financiación y distribución es también significativa en el sector farmacéutico (cuadro 1).

La financiación pública se basa en presupuestos gubernamentales (centrales, regionales y locales) y planes de seguro médico obligatorio. La financiación privada comprende pagos directos de los individuos y las familias, seguros médicos privados, planes comunitarios de suministro de medicamentos, cooperativas, programas de empleadores y financiación a través de otras entidades no gubernamentales.

La distribución pública puede consistir en la distribución al por mayor y el despacho al por menor efectuados por servicios estatales de salud y suministro de medicamentos, así como en la distribución a través de empresas de propiedad estatal (corporaciones estatales). En la distribución privada intervienen empresas comerciales privadas de venta al por mayor y al por menor y servicios no comerciales de suministro de medicamentos esenciales.

Cuadro 1. Sistemas de financiación y distribución de medicamentos

Distribución/financiación

Pública

Privada

Pública

1) Suministro de los DSM centrales estatales a los prestadores públicos

2) Numerosos sistemas de reembolso del seguro médico y sistemas de suministro de medicamentos mediante contratistas externos

Privada

3) Aplicación de tarifas a los usuarios de servicios de salud estatales

4) Sistemas totalmente privados

Adaptado de [13]

Las cuatro casillas del cuadro 1 representan cuatro modelos básicos de financiación y distribución farmacéuticas, cada uno de ellos con sus propias ventajas e inconvenientes.

Sistema centralizado totalmente público (modelo 1)

Los medicamentos son financiados, adquiridos y distribuidos por un servicio estatal centralizado. Este ha sido el sistema habitualmente utilizado en muchos países de África, Asia, Europa y América Latina.

Es posible que los incentivos de este sistema resulten insuficientes para que el distribuidor adopte prácticas técnicamente eficaces, al tiempo que el presupuesto estatal limita el gasto total en medicamentos. Por otra parte, la participación del Estado en la financiación y la distribución supone que los sistemas totalmente públicos sean potencialmente muy equitativos, y el poder de monopsonio (“comprador único”) en la compra permite adquirir los medicamentos a bajo costo.

Sistema de reembolso del seguro social de enfermedad (modelo 2)

El costo de los medicamentos suministrados a través de farmacias privadas se reembolsa a esas farmacias o a los propios pacientes con fondos públicos procedentes de los presupuestos centrales o las primas de seguros médicos sociales. En los últimos años se ha adoptado ese método en numerosos sistemas de distribución de medicamentos de Europa Occidental, América del Norte y Australia. También se incluyen en ese modelo los sistemas de suministro de medicamentos financiados públicamente y que en su mayor parte se ceden en contrato al sector privado.

El modelo puede contener algunas ventajas de la supuesta mayor eficacia del sector privado en la distribución, pero probablemente a cambio de gastos administrativos más elevados. Las limitaciones financieras pueden constituir asimismo un problema.

Pago de tarifas por los usuarios en los servicios de salud estatales (modelo 3)

Los depósitos estatales de suministros médicos o las empresas mayoristas de propiedad estatal suministran los medicamentos, y los servicios de salud públicos los despachan, pero son los pacientes quiénes pagan su costo (total o parcial). Este es el modelo seguido durante algún tiempo en muchas de las antiguas economías de planificación central. En el decenio de 1990, este sistema ha sido utilizado por China y por los servicios de salud estatales de África, Asia y América Latina que han introducido el pago de tarifas por los usuarios de medicamentos.

Pocos países en desarrollo logran recaudar cantidades sustanciales mediante tales sistemas de pago de tarifas por los pacientes [30], aunque las cantidades obtenidas pueden tener un impacto positivo que no guarda proporción con su cuantía. Con frecuencia, esos sistemas tienen efectos negativos en la equidad [45]. En el sector farmacéutico, un aspecto especialmente preocupante es la influencia en el uso racional de los medicamentos. El hecho de que los dispensadores tengan un incentivo financiero directo para prescribir medicamentos en mayor cantidad o más caros puede ir en detrimento de ese uso racional.

Sistemas totalmente privados (modelo 4)

Los pacientes pagan el costo íntegro de los medicamentos, adquiridos a las farmacias minoristas y los vendedores privados que existen ya en casi todos los países del mundo y que representan en algunos casos más del 90% de la distribución de medicamentos. Es probable que la mayor parte de las ventas de medicamentos sin receta se encuadre en este modelo totalmente privado. Si se exceptúan las economías de mercado con altos niveles de seguros médicos sociales y privados, este modelo representa probablemente la principal forma de pago de los medicamentos de venta con receta en la mayor parte de los países.

El sistema totalmente privado puede ser eficaz desde el punto de vista técnico, pero no lo es tanto desde el punto de vista terapéutico. Aunque el incentivo de los beneficios puede propiciar el suministro de medicamentos al paciente por los proveedores privados a bajo costo, suelen plantearse serios problemas debidos a la entrega de fármacos de baja calidad o inadecuados y la administración incompleta de tratamientos. Esos problemas suponen que el costo puede ser elevado en comparación con las ventajas sanitarias obtenidas. Asimismo, es probable que un sistema totalmente privado haga difícil el acceso de los pacientes con bajos ingresos que no pueden pagar los medicamentos.

Sistemas mixtos

La mayor parte de los países tienen en funcionamiento una combinación de dos o más de esos modelos. La financiación del suministro privado existe en mayor o menor medida en casi todos los países. A causa del enfoque plural que numerosos países adoptan actualmente en la prestación y financiación de la atención de salud es posible hallar modelos diferentes para los distintos grupos de población. Por ejemplo, es posible que se utilicen la financiación y el suministro totalmente públicos para la población con menos recursos económicos y el tratamiento de las enfermedades transmisibles; el seguro social de enfermedad, para los funcionarios y las personas que tienen una relación formal de trabajo; y el modelo totalmente privado, para los grupos de población y las categorías de medicamentos no cubiertos por los otros sistemas.

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