Funciones públicas y privadas en el sector farmacéutico: Consecuencias para el acceso equitativo y el uso racional de los medicamentos - Serie "Economía de la salud y medicamentos", No. 005
(1997; 116 páginas) [English] [French]
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Open this folder and view contents1. Las funciones públicas y privadas en el sector farmacéutico
Open this folder and view contents2. Mercados farmacéuticos: estructura y funcionamiento
Open this folder and view contents3. Responsabilidades esenciales del Estado
Open this folder and view contents4. La combinación de funciones públicas y privadas en los mercados farmacéuticos: panorama mundial1
Open this folder and view contents5. Mecanismos de mercado en el suministro público de medicamentos
Close this folder6. Promoción de las necesidades de salud pública a través del sector privado
View the document6.1 Problemas de salud pública
View the document6.2 Disponibilidad (acceso geográfico)
View the document6.3 Hacer asequibles los precios de los medicamentos
View the document6.4 Financiación asequible de los medicamentos
View the document6.5 Uso racional de los medicamentos
View the document6.6 Calidad, inocuidad y eficacia de los medicamentos
View the document6.7 Resumen
Open this folder and view contents7. Producción farmacéutica y funciones públicas y privadas
Open this folder and view contents8. Desarrollo de la capacidad y proceso de cambio
Open this folder and view contents9. Gestión de las funciones públicas y privadas
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6.3 Hacer asequibles los precios de los medicamentos

El costo puede ser uno de los mayores obstáculos al tratamiento adecuado. Existen dos métodos diferentes para mejorar la asequibilidad farmacéutica en el sector privado:

- reducir los precios (medida relacionada con el suministro);
- financiar planes para generalizar los costos (medida relacionada con la demanda).

En la presente sección se examinan las políticas que afectan a los precios. En la sección 6.4 se analizan las estrategias financieras.

Recuadro 7. Prácticas de los médicos dispensadores: utilización de los medicamentos y economía sanitaria [111]

Antecedentes y experiencia en el despacho de medicamentos por los médicos

Hasta el siglo XI, el despacho de medicamentos era siempre llevado a cabo por los médicos. A partir de esa época, los farmacéuticos empezaron a ser reconocidos y a ocuparse del despacho. Esa evolución continuó en la mayoría de los países en que los médicos cobraban honorarios de consulta. En los países en que su sustento depende de la venta de medicamentos, el despacho de éstos por los médicos sigue siendo práctica común. Por ejemplo, en la India, el Japón y Pakistán, hasta el 80% de los médicos despachan medicamentos. En otros países, los médicos que realizan esa función constituyen sólo una minoría del 5% al 10%. Sin embargo, su número va en aumento.

El análisis de los estudios disponibles de los Estados Unidos de América, el Reino Unido, Sudáfrica y otros países indica que los médicos que despachan medicamentos, a diferencia de los que no realizan esa práctica, prescriben anualmente más medicamentos (y un menor número de medicamentos genéricos) por paciente, extienden más recetas (pero con menores cantidades), tienen pacientes de más edad y llevan menos años en ejercicio. Asimismo, se constató que el promedio anual de visitas por paciente era más elevado en el caso de los médicos dispensadores.

Médicos dispensadores en Sudáfrica

El gráfico que figura a continuación permite establecer una comparación entre los médicos dispensadores y no dispensadores en Sudáfrica. En 1996, la nueva política farmacéutica nacional de Sudáfrica permitió la práctica de los médicos dispensadores sólo cuando no existiesen otros servicios farmacéuticos. En esos casos, es preciso que los médicos o enfermeras dispensadores estén registrados, tengan formación en el despacho de medicamentos, obtengan la renovación anual del registro, estén sujetos a inspección, adopten prácticas correctas de despacho y muestren transparencia en su estructura de precios.

Principios jurídicos aplicables a los médicos dispensadores de medicamentos

Las leyes relativas a los médicos dispensadores de medicamentos varían mucho entre unos países y otros y entre estados o provincias dentro de cada país. Estos son algunos de los principios que pueden incluirse en esa legislación:

Ruralidad. Los médicos pueden despachar medicamentos en las zonas rurales en que no haya farmacias. Por ejemplo, la ley permite en los Países Bajos, el Reino Unido y Zimbabwe que los médicos despachen medicamentos cuando no existan farmacias a menos de una milla o cinco kilómetros del domicilio del paciente o, en algunos casos, de la consulta del médico.

Situaciones de emergencia. Los médicos pueden despachar medicamentos en situaciones de urgencia excepcional. En cinco Estados de los Estados Unidos de América, la ley permite el despacho sólo en determinadas situaciones, tales como las de emergencia médica. En Dinamarca, el despacho está permitido durante las visitas fuera de horario a pacientes que requieran tratamiento.

Límites cuantitativos. En los Estados Unidos, la Comisión Federal de Comercio limita a 72 horas el plazo durante el cual los médicos pueden suministrar medicamentos. En Alemania, desde 1993, la ley ha permitido que los médicos suministren tratamiento a domicilio antes y después de una estancia en el hospital, con objeto de acortar los costosos períodos de hospitalización.

Reglamentación del despacho no lucrativo o a precio de costo. Las cantidades que los médicos están autorizados a cobrar por despachar medicamentos pueden ser limitadas. En Australia, con sólo 69 médicos dispensadores, la legislación establece que esos médicos no deben obtener ganancias.

Requisitos de procedimiento. El despacho puede limitarse a los propios pacientes del médico y estar sujeto a la misma normativa vigente para los farmacéuticos, por ejemplo en materia de etiquetado, mantenimiento de registros, empaquetado y almacenamiento (Sudáfrica y los Estados Unidos de América).

Delegación del despacho. El despacho de medicamentos sólo puede ser realizado por personal capacitado relacionado con el ejercicio profesional del médico. Algunas leyes exigen que sea el médico quién despache los medicamentos personalmente.

Decisión de los pacientes. El principio trata de proteger la libertad de los pacientes para decidir si compran los medicamentos de venta con receta al médico o al farmacéutico.

Registro. En Zimbabwe y en 13 Estados de los Estados Unidos de América, la ley exige que los médicos dispensadores estén registrados para poder despachar medicamentos.

Conclusión

La experiencia adquirida hasta la fecha no permite concluir que haya una solución óptima para despachar medicamentos. El acceso es un objetivo central, pero no es seguro que se logre mejor cuando el médico prescriptor despacha los medicamentos, en lugar de hacerlo las farmacias del entorno. Sin embargo, la experiencia indica lo siguiente:

- para proteger al paciente, será preciso reglamentar el despacho y aplicar el reglamento resultante;

- para formular políticas y leyes apropiadas, será necesario conocer mucho más a fondo los beneficios y costos sanitarios, sociales y económicos de las distintas soluciones.

La reglamentación de precios es un rasgo común de países con muy diversos niveles de desarrollo, pero las causas de su aplicación difieren bastante entre los países en desarrollo y los países desarrollados. En los países en que una proporción sustancial de la población está cubierta por planes de seguro de enfermedad - y los pacientes no suelen sufragar el costo íntegro de los medicamentos - las medidas de control de los precios se consideran parte de una estrategia de contención de los costos. En los países sin una cobertura importante del seguro de enfermedad, en que los propios usuarios corren con gran parte del gasto farmacéutico, las medidas de control de los precios se consideran sobre todo un medio para aumentar la asequibilidad.

Con independencia de cuál sea el objetivo de la regulación de los precios, sus mecanismos básicos son los mismos.

Información sobre precios

Los responsables de las políticas, los profesionales sanitarios, las personas que participan en la cadena de distribución de medicamentos y los usuarios necesitan una información completa, precisa y actualizada sobre los precios de los medicamentos. Cuando poseen información acerca de esos precios y de los medicamentos genéricos, los usuarios pueden ejercer presión sobre los prescriptores y los dispensadores para controlar los precios.

Entre los métodos para comunicar información relativa a los precios cabe citar los siguientes:

- enumeración de los precios o información sobre los precios relativos en los manuales de terapéutica;

- exposición de información relativa a los precios en las farmacias (como en el caso de Filipinas);

- impresión de los precios al por menor en los envases de los medicamentos;

- publicación periódica de una guía o un manual de precios de las preparaciones farmacéuticas (por ejemplo, en Colombia);

- publicación de los precios de determinadas preparaciones farmacéuticas en los periódicos u otros medios de información locales (por ejemplo, en la Argentina).

Cada vez es más frecuente que se incluya información relativa a los precios en los manuales y directrices farmacéuticos y terapéuticos nacionales. Esa información puede consistir en niveles de precios relativos (tales como las bandas de precios relativos publicadas en el British National Formulary), diagramas de barras con precios comparativos de determinadas categorías terapéuticas (tales como las Clinical Guidelines de Kenya o Zimbabwe), o simplemente el precio corriente de cada medicamento.

En la India, Paquistán y otras partes de Asia, el sistema de precios máximos de venta al por menor no ha sido meramente un intento de controlar los precios. La obligación de que el precio máximo de venta al por menor se imprima en los envases de los medicamentos significa que el sistema proporciona también información sobre los precios directamente al consumidor. En Filipinas - donde la política farmacéutica nacional ha fomentado la competencia de precios basada más en la sustitución por medicamentos genéricos que en el control de los precios - se publican periódicamente en los medios de información los precios de determinados medicamentos genéricos [41].

En Colombia, la publicación de una guía de precios comparativos elaborada con ayuda de la OMS ha sido una de las actividades emprendidas para promover la prescripción de medicamentos genéricos. La guía tuvo gran aceptación y pronto el Ministerio de Salud se hizo cargo de su publicación. Debido a su eficacia para señalar a la atención de los consumidores las ventajas de precio de los productos locales, la guía fue publicada posteriormente por la asociación de fabricantes locales, con lo que su publicación periódica se hizo sostenible sin necesidad de ayuda pública. Aunque los precios no suelen estar sujetos a control en los Estados Unidos de América, la competencia en ese terreno se fomenta mediante la publicación periódica de los precios de venta al por menor de los medicamentos.

Las comparaciones de precios a lo largo del tiempo y entre países pueden ser útiles para vigilar las diferencias de precios de los medicamentos y los efectos de las diversas políticas farmacéuticas. Sin embargo, esas comparaciones pueden ser complejas y engañosas. Un método para hacer tales comparaciones es la elaboración de un índice de precios de los medicamentos basado en los mismos principios que los índices de precios al consumidor establecidos para vigilar la inflación. La OMS ha elaborado un método de ese tipo para calcular el valor de una “cesta de medicamentos” [23].

A efectos de comparación, «Management Sciences for Health» publica anualmente los precios aplicados en el mercado mundial a varios centenares de medicamentos esenciales [80]. Además, el Centro de Comercio Internacional publica conjuntamente con la OMS los precios de compra a granel de varias docenas de materias primas que constituyen el principio activo de preparaciones farmacéuticas [56].

Competencia de precios mediante la sustitución por medicamentos genéricos

La compra competitiva de medicamentos genéricos en grandes cantidades es un aspecto fundamental de la mayoría de los programas de medicamentos esenciales. En los países de altos ingresos, muchos grandes hospitales y servicios de salud funcionan sobre esa base. En el mercado privado, la competencia de precios puede fomentarse mediante la prescripción y el despacho por nombres genéricos.

Las ventajas potenciales del uso de medicamentos genéricos en cuanto a los costos se ponen de manifiesto en la figura 4, donde se comparan los precios de diversos medicamentos de marca y genéricos que constituyen productos comunes en Indonesia. Las diferencias de precio variarán considerablemente entre unos mercados y otros en función de una diversidad de factores. Aunque los precios de los medicamentos genéricos representan con frecuencia un 50% o menos de su precio de venta bajo la marca más importante, los precios aplicados a los medicamentos genéricos en los mercados europeos bien desarrollados suelen situarse entre el 60% y el 70% de los precios de venta bajo marca [9].

Una gran proporción de los productos incluidos en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS han dejado de estar protegidos mediante patente hace más de 20 años. En 1995, el 94% de los 200 medicamentos más utilizados en los Estados Unidos de América estaban exentos de la protección mediante patente [38]. Sin embargo, sólo en un número de países relativamente pequeño se han desarrollado grandes mercados de medicamentos genéricos. A mediados del decenio de 1970, el programa de medicamentos básicos del Perú trató de promover una lista de medicamentos genéricos a través de las farmacias de venta al por menor. Otros países que han tratado de fomentar la expansión de los medicamentos genéricos en el sector privado han sido Pakistán a finales del decenio de 1970, Nigeria en el decenio de 1980, y la Argentina, Colombia y Filipinas en el decenio de 1990.

Varias de esas iniciativas han pasado por dificultades. Entre los problemas más frecuentes cabe citar las limitaciones de logística para demostrar la calidad de los medicamentos, la preparación insuficiente de los profesionales sanitarios, la falta de incentivos financieros en el punto de despacho y la hipótesis errónea de que ya existe una demanda pública de medicamentos genéricos baratos. En el recuadro 8 se exponen diversas iniciativas emprendidas para promover el uso de los medicamentos genéricos en los Estados Unidos de América, Indonesia y la Unión Europea.

La experiencia adquirida hasta la fecha parece indicar que existen cuatro categorías principales de factores que influyen en el crecimiento y la estabilidad del mercado de medicamentos genéricos en un país (cuadro 8):

- la legislación y la reglamentación favorables;
- la capacidad para asegurar la calidad;
- la aceptación pública y profesional;
- los factores económicos.


Figura 4. Razón entre los precios de medicamentos de marca y los de medicamentos genéricos, Indonesia [119]

Control de los precios: precios al productor

Los precios de las preparaciones farmacéuticas varían mucho, incluso entre países pertenecientes a una misma región [8, 9, 51 y 79]. Por ejemplo, entre unos países de Europa occidental y otros, las variaciones pueden llegar a doblar las cifras del índice de precios farmacéuticos (IPF), a pesar de que esos precios sean objeto de estrecha vigilancia y, en muchos casos, de intenso control.

Cuadro 8. Utilización de medicamentos genéricos: algunos factores propicios

Legislación y reglamentación favorables

• Procedimientos abreviados de registro (con especial atención a la calidad de los medicamentos)

• Desarrollo y autorización de productos durante el periodo de protección mediante patente

• Disposiciones que permitan, fomenten o exijan la prescripción de medicamentos genéricos y la sustitución correspondiente

• Obligación de utilizar nombres genéricos en etiquetas y prospectos

Capacidad para asegurar la calidad

• Elaboración de listas sustitutorias y no sustitutorias

• Procedimientos para demostrar la bioequivalencia

• Capacidad nacional para asegurar la calidad

• Capacidad nacional para inspeccionar las fábricas y los establecimientos de venta de medicamentos

Aceptación pública y profesional

• Participación de las asociaciones profesionales en la formulación de políticas

• Aplicación escalonada, iniciada con la autorización para efectuar sustituciones

• Obligación de utilizar nombres genéricos en todas las actividades de enseñanza y formación de los profesionales sanitarios

• Puesta a disposición de los profesionales sanitarios de índices de nombres comerciales con los nombres genéricos equivalentes y viceversa

• Obligación de utilizar nombres genéricos en los manuales clínicos, los boletines de información farmacológica y otras publicaciones

• Amplias campañas de promoción dirigidas a los consumidores y los profesionales

Factores económicos

• Información pública y profesional sobre precios

• Establecimiento de precios de referencia para los programas de reembolso

• Medidas de control de los precios al por menor que favorezcan el despacho de medicamentos genéricos

• Apoyo de organizaciones sociales y privadas de seguro médico

• Incentivos para la rama de producción de medicamentos genéricos

• Compromisos con la rama de producción (menor regulación de precios y mayor protección mediante patentes)

Existen muchas formas de controlar los precios farmacéuticos. Conviene distinguir entre control de los precios al productor y control de los márgenes de distribución. Aunque con cierto número de variaciones, las medidas de control de los precios al productor quedan comprendidas en tres categorías principales [9 y 79]:

• Sistema de valoración del costo incrementado. El fabricante y la autoridad nacional negocian los precios sobre la base del costo de las materias primas, la producción, la comercialización y otros costos al productor, y un margen de beneficio razonable.

• Fijación de precios de referencia. La fijación de precios de referencia - denominados también precios de base o comparativos - establece o limita el precio de un determinado medicamento por comparación con el precio de otros medicamentos. La fijación de precios de referencia interna se basa en la comparación con medicamentos ya existentes en el mercado nacional y que tienen efectos terapéuticos similares. En la fijación de precios de referencia externa se tiene en cuenta el precio de los medicamentos idénticos o comparables comercializados en otros países.

• Fijación de precios basada en los beneficios. El control de los beneficios o rendimiento de la inversión de capital se realiza en función de las distintas empresas, a cuyo efecto se establecen los niveles de beneficio previstos sobre la base de una evaluación del riesgo de la empresa. Dentro de los límites de beneficios generales, las empresas pueden establecer los precios de los distintos productos.

Recuadro 8. Promoción de medicamentos genéricos

Unión Europea

A mediados del decenio de 1990, el despacho de medicamentos genéricos presentaba notables diferencias en los distintos países de la Unión Europea. En Dinamarca, la sustitución por medicamentos genéricos era posible con el consentimiento del médico y esos medicamentos representaban aproximadamente el 60% del volumen de prescripciones y el 30% del valor de las ventas. En Alemania, los Países Bajos y el Reino Unido se fomentó intensamente la sustitución por medicamentos genéricos, y del 20% al 40% de los tratamientos prescritos se despachaban bajo nombre genérico. Excepto en el caso de Alemania, el consumo de medicamentos de esos países era bajo con respecto al promedio de la Unión Europea. En cambio, en países tales como Bélgica, Francia e Italia, la utilización de medicamentos genéricos era en general relativamente baja, con frecuencia inferior al 2% del valor de las ventas. La amplia variación del despacho de medicamentos genéricos entre esos países - capaces en general de asegurar la calidad de los productos genéricos - pone de manifiesto la repercusión que pueden tener las políticas nacionales y las diferentes circunstancias locales en la utilización de tales medicamentos.

Indonesia

Un decreto ministerial de 1989 impuso la obligación de prescribir y despachar medicamentos genéricos en los centros de salud públicos y fomentó la utilización de esos medicamentos en el sector privado. El Ministerio de Salud emprendió una campaña para promover la utilización de medicamentos genéricos por los profesionales sanitarios y la comunidad. La producción de “medicamentos genéricos con logotipo” fue encabezada por las fábricas de propiedad estatal, pero los fabricantes privados entraron en el mercado animados por el Gobierno. Para mediados del decenio de 1990, 30 empresas farmacéuticas (4 estatales y 26 privadas) producían medicamentos genéricos, cerca de 200 medicamentos esenciales de uso común se comercializaban con su nombre genérico, 408 farmacias estaban obligadas a suministrar medicamentos genéricos, el mercado se había triplicado en términos monetarios en un periodo de cinco años y el despacho de medicamentos genéricos había aumentado hasta representar aproximadamente el 15% de las prescripciones [3].

Filipinas

La Ley de Medicamentos Genéricos de 1988, aprobada por unanimidad en el Congreso, fue la primera legislación promulgada para poner en práctica la política farmacéutica nacional de Filipinas. La Ley preveía la utilización obligatoria de nombres genéricos en las etiquetas, la publicidad y las recetas. En ella se subrayaba la necesidad de que los farmacéuticos facilitasen información a los clientes sobre los medicamentos genéricos y sus precios, se establecían incentivos para los fabricantes de productos genéricos y se preveía la información al público y a los profesionales sobre la legislación en materia de medicamentos genéricos y sobre el uso racional de los medicamentos.

El establecimiento de un grupo especial sobre preparaciones farmacéuticas, compuesto por profesionales sanitarios, representantes de la industria farmacéutica, organizaciones no gubernamentales del sector sanitario, grupos de consumidores y científicos, facilitó la realización de un proceso de consulta. Se adoptó una estrategia de aplicación secuencial para favorecer resultados y repercusiones precoces y de gran notoriedad. Por ejemplo, el etiquetado genérico se aplicó inicialmente a productos con un solo ingrediente activo; y las normas sobre etiquetado entraron en vigor antes de que se estableciesen la prescripción y el despacho de medicamentos genéricos. El proceso político que dio lugar a la promulgación de la ley sobre medicamentos genéricos, a pesar de su amplia base, requería algunos compromisos. Las gestiones de los profesionales y de la rama de producción dieron como resultado que se permitiese a los médicos indicar entre paréntesis en sus prescripciones los nombres comerciales que considerasen oportunos. En la ley definitiva no se incluyeron medidas de control de los precios. La aplicación de algunos elementos de la ley se aplazó hasta obtener cooperación.

A pesar de esas iniciativas, la prescripción y el despacho de medicamentos genéricos han tenido una aceptación lenta, lo que pone de relieve la necesidad de un enfoque persistente y duradero para fomentar la utilización de esos medicamentos.

Estados Unidos de América

En los Estados Unidos de América, el despacho de medicamentos genéricos recibió un gran impulso con la promulgación de la Ley de Competencia en los Precios de los Medicamentos y Rehabilitación de Patentes (Ley Waxman-Hatch) de 1984, que facilitó el registro de los medicamentos genéricos. Sin embargo, existen de hecho leyes que regulan a nivel estatal la sustitución por medicamentos genéricos en el momento del despacho. En un principio, unos cuantos Estados aplicaron leyes que permitían, pero no fomentaban, la sustitución. Durante el decenio de 1980, los Estados empezaron a promulgar leyes que fomentaban cada vez con mayor firmeza el despacho de medicamentos genéricos, en particular a los pacientes cuyas prescripciones se financiaban total o parcialmente con fondos públicos. Como resultado de esas leyes, de las limitaciones de reembolso adoptadas por las organizaciones de seguros privadas y de la sensibilidad pública, el despacho de medicamentos genéricos aumentó en los Estados Unidos de América, pasando de un 18%, aproximadamente, de las nuevas prescripciones en 1984 hasta cerca del 40% en 1994.

La valoración del costo incrementado depende de la capacidad para obtener información precisa sobre los costos de producción, de comercialización y de otro tipo. Los costos notificados pueden manipularse mediante la fijación de precios de transferencia y otras diversas prácticas contables. Más transparente es la fijación de precios de referencia, que apenas requiere información financiera de las empresas (o de sus sistemas de contabilidad). El problema radica en determinar la equivalencia genérica y la eficacia terapéutica. Por último, la fijación de precios basada en los beneficios depende de la posibilidad de acceso a una información financiera suficiente de las empresas.

Los países pueden utilizar combinaciones de los métodos anteriores. Además, es posible usar fórmulas o puntos de referencia diferentes para las empresas de propiedad local, las filiales locales de empresas multinacionales y los medicamentos importados.

Los métodos anteriores se utilizan para establecer precios iniciales en el punto de registro, importación o comercialización de un medicamento. Una vez establecidos los precios iniciales, es preciso tomar decisiones respecto de su aumento, con frecuencia en relación con otros índices de precios. En particular, durante los períodos de elevada inflación local o fluctuaciones acusadas de los tipos de cambio, la periodicidad y la cuantía de los aumentos de precio admisibles se convierten en un importante motivo de preocupación, tanto para los fabricantes, que tratan de aumentar los precios para capear la tormenta económica, como para los gobiernos, que intentan reducir al mínimo el impacto económico en la población.

El control de los precios farmacéuticos es práctica muy común. En un análisis de determinados elementos de política, la Organización de las Naciones Unidas para el Desarrollo Industrial [9] señaló que los 23 países industrializados estudiados aplicaban alguna forma de control de los precios farmacéuticos (11 mantenían medidas de control limitadas y 12 medidas de control sustanciales); y de 33 países en desarrollo, sólo 7 carecían de medidas de control de los precios, mientras que 8 aplicaban medidas de control limitadas y 18 mantenían medidas de control sustanciales.

Argumentos y pruebas científicas

A pesar del uso generalizado de medidas de control de los precios, hay poca coincidencia de opiniones acerca de sus efectos generales. Los partidarios de controlar los precios farmacéuticos creen que las medidas de control aplicadas [9 y 140]:

- permiten reducir los precios de los distintos medicamentos;
- permiten reducir el gasto farmacéutico total;
- mejoran la información de aseguradores y consumidores en materia de precios;
- son necesarias, ya que las fuerzas de mercado no pueden por sí solas asegurar la competencia.

En cambio, sus oponentes consideran que las medidas de control de los precios [9 y 140]:

- son complicadas y se prestan a manipulaciones;

- favorecen la adopción de prácticas de contabilidad engañosas;

- crean situaciones de escasez (real o artificial);

- no repercuten en el gasto sanitario individual o general, ya que fomentan la utilización de medicamentos en mayor cantidad y más caros;

- reducen la innovación y la competencia;

- carecen de importancia para atender la mayor parte de las necesidades terapéuticas cuando los medicamentos se venden en régimen de competencia y bajo nombres genéricos.

Las razones para establecer medidas de control de los precios son mucho más claras en el caso de medicamentos nuevos para los que no existe alternativa terapéutica. La mayoría de los gobiernos coinciden en que es preciso adoptar mecanismos para lograr la disponibilidad de tales medicamentos a un precio asequible.

La regulación de precios, cuando se ha aplicado, ha permitido controlar tanto los precios de los distintos medicamentos como las subidas de esos precios, aunque no el gasto farmacéutico total [42, 43, 50 y 79]. La reducción del precio de determinados medicamentos puede ser contrarrestada por la prescripción y el despacho de mayores cantidades de fármacos o una selección diferente (y más costosa) de ellos (véase el recuadro 9).

La mayor parte de los datos de que se dispone sobre los efectos del control de los precios proceden de países de la OCDE. Así pues, los países deben mostrar precaución al interpretar los resultados de esos estudios:

La sensibilidad a los precios puede variar entre los distintos países y grupos de población. La regulación de los precios puede tener mayores ventajas para la salud pública en los países y las poblaciones de bajos ingresos.

Los países desarrollados y los países en desarrollo tienen objetivos diferentes en el control de los precios. Mientras que los países de la OCDE desean contener el gasto total, los países en desarrollo esperan que ese gasto aumente. Unos precios más bajos deben acrecentar la asequibilidad y la cantidad de medicamentos (adecuados) que se consumen.

La capacidad para aplicar medidas de control de los precios puede ser diferente en los países desarrollados y los países en desarrollo. La fijación y aplicación de precios puede entrañar más dificultad en unos países que en otros (véase el recuadro 9).

Los obstáculos al desarrollo de medicamentos pueden ser un aspecto menos preocupante para muchos países en desarrollo. Los países desarrollados son los beneficiarios y promotores de la mayor parte de las actividades para el desarrollo de medicamentos y, al menos hasta ahora, muy pocos países en desarrollo se han dedicado activamente a la innovación farmacéutica (véase la sección 7). En consecuencia, para los países en desarrollo, la ventaja de una mayor disponibilidad de medicamentos ya existentes puede compensar con creces los potenciales efectos adversos de la regulación de precios en la actividad innovadora y el desarrollo de medicamentos en sus países.

Para determinar si el control de los precios es o no conveniente en los países en desarrollo se requiere más información, que dé respuesta a las preguntas fundamentales siguientes:

¿Qué cambios experimenta el comportamiento del prescriptor y del consumidor cuando existe control de los precios? ¿Se prescriben más medicamentos esenciales necesarios si se reducen los precios, o los dispensadores prescriben medicamentos más caros o innecesarios para aumentar sus beneficios?

¿Cuáles son los riesgos potenciales de la regulación de los precios? Si los precios se fijan por debajo de niveles competitivos, es probable que se produzcan situaciones de escasez del producto, y se desarrollarán mercados paralelos con precios no reglamentados. Otra posibilidad es que se establezcan precios demasiado altos en mayor detrimento de la asequibilidad.

• ¿Tienen capacidad los gobiernos de los países en desarrollo para supervisar los ajustes de los precios y hacer que se cumplan las medidas de control?

Recuadro 9. Experiencia adquirida en sistemas de control de los precios

Colombia [140]

Colombia empezó a aplicar un control total a los precios de los medicamentos en 1968. Desde entonces, la regulación de los precios ha pasado por varias fases y formas. Recientemente, el sistema se modificó de nuevo para combinar la liberación de una gran diversidad de productos con el control de los precios de un número limitado de fármacos. A partir de 1992, los medicamentos esenciales, para los que existen menos de cinco proveedores, y los denominados “medicamentos críticos” (aproximadamente, un 20% del mercado en total) han quedado sujetos a un régimen de “libertad vigilada” que permite a los fabricantes o los importadores modificar el precio máximo de venta al público, a condición de que informen con antelación al Ministerio de Desarrollo de los cambios de precio. El Ministerio puede exigir a los fabricantes la presentación de análisis de costos que justifiquen los aumentos de precio, y puede asimismo dejar de lado al fabricante e imponer el nivel de precios que considere adecuado.

Una de las razones por las que se modificó el sistema fueron las notables diferencias en los precios de un mismo producto resultantes de las distintas justificaciones de costos presentadas por los fabricantes. Además, los ajustes periódicos de los precios realizados por el Ministerio de Salud introdujeron un elemento político y, a veces, dieron lugar a tensiones entre los fabricantes y las autoridades. Con frecuencia, los productos cuyo precio no mantuvo el mismo ritmo que la inflación desaparecieron del mercado, creando situaciones de escasez artificial.

Sin embargo, en 1994, el Gobierno de Colombia abandonó el régimen experimental de “libertad vigilada” y adoptó de nuevo un sistema según el cual los precios al consumidor de los medicamentos sujetos a vigilancia habían de ser inferiores a la cantidad resultante de multiplicar por 3,4 su costo de producción. La principal razón para este cambio brusco fue la incapacidad del gobierno para supervisar los cambios de precios en el régimen de “libertad vigilada”.

Alemania [133]

Alemania dispone de un seguro médico integral. A principios de 1993, como parte de las iniciativas para mejorar la contención de los costos en el marco de los planes de seguro médico, se introdujo un sistema de precios de referencia para las preparaciones farmacéuticas. El resultado fue un descenso del gasto farmacéutico del 20,6% en el primer semestre de 1993. Sin embargo, tras ese descenso excepcional, los gastos mensuales siguieron aumentando. Un efecto de la fijación de precios de referencia ha consistido en reorientar la prescripción hacia productos caros no cubiertos por el sistema, tales como nuevos antibióticos.

Existen tres etapas en la introducción de precios de referencia. La primera comprende las preparaciones idénticas, la segunda los productos o combinaciones equivalentes, y la tercera se asoció en un principio a las preparaciones con similitud farmacéutica y terapéutica, aspecto que después se ha reducido simplemente a similitud terapéutica. La dificultad de este sistema es que no se pueden fijar precios de referencia cuando uno o varios productos se hayan protegido mediante patente.

Durante 1993 y 1994 se exigió a los fabricantes que redujesen en un 5% los precios de sus medicamentos no sujetos a precios de referencia, así como los de sus medicamentos de venta libre. Los precios reducidos se congelaron durante dos años.

Al mismo tiempo que el sistema de precios de referencia, se introdujo en Alemania un presupuesto global (por regiones) para costos farmacéuticos. En virtud de esa medida, los médicos estaban obligados a reembolsar hasta 280 millones de marcos por gastos imputables a esos presupuestos, y la industria farmacéutica se vio forzada a sufragar toda cantidad en exceso hasta 280 millones de marcos. Al año siguiente se estableció un presupuesto similar en que las cantidades en exceso recayeron únicamente en los médicos.

Los sistemas de regulación de los precios pueden tener consecuencias inesperadas, a veces opuestas a las previstas. Por ello, es importante evaluar detenidamente el fundamento económico de las políticas de regulación de precios y prever la respuesta económica de fabricantes, distribuidores y consumidores.

Control de los precios: márgenes de distribución

El control de los precios al productor es objeto de considerable atención. Sin embargo, un amplio porcentaje del precio de venta final de los medicamentos corresponde a los márgenes de distribución, es decir, a los aumentos de precio cargados por importadores, distribuidores al por mayor y establecimientos de venta al por menor. En el cuadro 9 se proporcionan datos sobre los márgenes de venta al por mayor y al por menor y los impuestos efectivamente aplicados por determinados países desarrollados, así como los márgenes estipulados en Indonesia. En las zonas alejadas o con sistemas de distribución formal poco desarrollados y en los países con un control normativo limitado, los márgenes de distribución pueden ser muy superiores al nivel estipulado.

Cuadro 9. Márgenes de venta al por mayor y al por menor e impuestos, expresados como porcentaje del precio al consumidor

 

Márgenes de distribución
e impuestos expresados
como porcentaje del
precio al consumidor
(venta al por mayor +
venta al por menor +
impuesto)

Margen de
venta al por
mayor

Margen de
venta al
por menor

Impuesto

Países desarrollados [79]

 

Alemania

51,3

8,6

30,4

12,3

 

Bélgica

43,4

8,5

29,2

5,7

 

Dinamarca

51,2

4,2

29,0

18,0

 

España

42,5

7,8

29,0

5,7

 

Francia

40,5

6,5

28,8

5,2

 

Irlanda

42,1

8,8

33,3

0,0

 

Italia

38,5

7,3

22,9

8,3

 

Países Bajos

41,2

11,8

23,7

5,7

 

Portugal

28,0

8,0

20,0

0,0

 

Reino Unido

42,5

7,5

35,0

0,0

Países en desarrollo

 

Indonesia [119]

       
 

- Medicamentos de marca

36,0

16,0

20,0

0,0

 

- Medicamentos genéricos

27,9

7,9

20,0

0,0

Los márgenes de distribución no sólo incrementan el precio de venta de cada medicamento, sino que su estructura es de suma importancia, ya que determina en gran medida los incentivos del despacho y la labor de asesoramiento en el punto de venta. Para determinar los márgenes de distribución correspondientes a las preparaciones farmacéuticas existen los cinco métodos básicos siguientes:

Costo + porcentaje fijo: el método más frecuente consiste en que los vendedores al por mayor y al por menor añadan un porcentaje fijo al precio que han pagado.

Costo + porcentaje descendente: algunos países han adoptado márgenes basados en un porcentaje descendente, es decir, cuánto más costoso es el medicamento menor es el aumento de precio porcentual.

Costo + tasa de despacho fija: para reducir el incentivo asociado al despacho de medicamentos muy costosos, algunos países han adoptado un sistema de tasas fijas de despacho por profesionales; por ejemplo, el farmacéutico puede cobrar un dólar por prescripción, más el costo de venta al por mayor del medicamento.

Costo + tasa de despacho diferencial: para fomentar el despacho de medicamentos genéricos, algunos planes de seguros reembolsan a las farmacias sobre la base del costo de los medicamentos más una tasa diferencial de despacho por profesionales, consistente por ejemplo en el pago de 2 dólares por prescripción de medicamentos genéricos y 1 dólar por prescripción de marcas comerciales.

Precio máximo autorizado: el precio de venta o la cuantía de los reembolsos se fijan en relación con equivalentes genéricos de determinados medicamentos o con categorías terapéuticas.

Los mecanismos de control de los precios basados en un aumento porcentual fijo pueden lograr reducciones de los precios de los distintos medicamentos, pero constituyen un fuerte incentivo para que los vendedores al por menor despachen medicamentos más caros. En efecto, esos sistemas conllevan aumentos de precios menores en el caso de los medicamentos genéricos y esenciales, por lo que es probable que constituyan un freno, más que un incentivo, para el despacho de esos medicamentos.

Las tasas de despacho fijas crean un doble incentivo para despachar medicamentos de bajo costo. En primer lugar, es probable que el farmacéutico venda más medicamentos cuando su precio final al consumidor es más bajo. En segundo lugar, los costos de almacenamiento de los medicamentos de nombre comercial y precio elevado son considerables. La venta de mayores cantidades de medicamentos menos costosos reduce el costo general de mantenimiento de las existencias.

Los márgenes de distribución comprenden dos componentes: el margen para el vendedor al por mayor y el margen para el vendedor al por menor. El precio final pagado por el cliente representa la suma del precio al productor (“costo” en la lista de métodos expuesta) y los márgenes de venta al por mayor y al por menor. Existen diferentes métodos para combinar la regulación de los precios al productor y la regulación de los márgenes de distribución. Sin embargo, hay que reconocer que las estructuras de precios establecen incentivos de gran repercusión en las pautas de consumo privado de medicamentos.

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