On s’est efforcé de montrer dans les pages précédentes quelques conséquences du rôle central du pouvoir masculin et de ses représentations sur la santé des femmes. Mais, sont également à l’œuvre, d’autres formes du pouvoir au sein même des systèmes de santé. Les effets sont cumulatifs.

On s’inspirera ici largement de l’analyse de Didier Fassin (1992) fondée sur son étude de Dakar. La notion de pouvoir étroitement liée au savoir dans le domaine de la santé dépasse largement la stricte conception du politique dans la mesure où elle «recouvre l’ensemble des représentations et des pratiques par lesquelles un individu ou un groupe entre dans un rapport de domination avec d’autres: il peut s’agir de pouvoir politique, religieux, économique, magique, thérapeutique etc. Le pouvoir fait donc jouer le social dans sa totalité et les structures sociales dans leurs relations d’inégalité...» ce que confirme Glick (1967) qui fait du pouvoir le principe central et universel de la délimitation d’un système médical. Dans ses liaisons avec les médecins, les tradipraticiens, les sectes religieuses (dont certaines détiennent des réseaux puissants de distribution d’armes, de drogues mais aussi de médicaments), la santé ne cesse d’être un enjeu de la vie politique, ce qui suppose des liens de clientélisme qui permettent des stratégies d’enrichissement et des stratégies d’influence. L’accroissement du pouvoir sur le corps et sur l’esprit renforce le capital symbolique des acteurs du système de santé, quelle que soit leur place dans l’échelle hiérarchique (un aide soignant, un directeur d’hôpital ou un responsable du commerce pharmaceutique), et leur capital politique. La «participation des populations à la santé communautaire» n’échappe pas à cette règle; en effet les membres des comités locaux (les appellations peuvent changer mais les réalités qu’ils recouvrent restent les mêmes) sont des notables locaux ou des délégués de quartier, presque toujours des hommes, qui cherchent à exercer et/ou renforcer leur autorité sur une zone urbaine ou rurale et pour lesquels l’accès à des postes stratégiques - quelle que soit leur importance - débouche ou renforce la représentativité politique. Dans le même ordre d’idées, l’entrée des thérapeutes traditionnels, des sages-femmes, dans les systèmes de santé scientifiques et modernes augmente la légitimité et la popularité de ces derniers et de ceux qui les cautionnent face à la population. Néanmoins, il serait erroné de déduire que les patients, malgré leur position de dominés, restent tout à fait impuissants; ils expriment seuls ou en groupes - les groupes de femmes sont d’ailleurs prépondérants - leur solidarité en cherchant à tirer le meilleur parti des institutions de soins disponibles, perpétuant ainsi le lien social si important pour la vie des communautés.

Dans cette optique du pouvoir, l’importation du modèle biomédical occidental accentue les disparités entre les classes sociales mais plus encore les disparités entre les soins accordés aux malades selon leur origine sociale, disparités gravement accentuées en fonction du genre, masculin ou féminin, des malades.

Pour la majorité des médecins, les malades des classes populaires sont ignorants, négligents, ne font pas ce qu’on leur dit, vont voir des guérisseurs, bref ils manquent d’intelligence. Il n’est alors pas étonnant que la relation thérapeutique entre les médecins appartenant aux classes dominantes et les malades - les autres - soit déséquilibrée, empreinte de paternalisme, de mépris ou d’indifférence. «Dans l’esprit de certains médecins ou autres intervenants, il y a souvent l’idée non formulée que la prise en considération du social et/ou du culturel est un «plus», voire un luxe que l’on ne peut pas toujours offrir au malade dans l’urgence médicale» (Bonnet, 1990). Puisque des relations médicales de meilleure qualité impliquent la reconnaissance, par les soignants, de la dignité de l’autre, il est normal que le contexte décrit plus haut du pouvoir/savoir les interdise dans la plupart des cas.

A côté des dysfonctionnements matériels - manque d’équipement, de médicaments, de désinfectants, etc., de personnel médical et paramédical (Viveros, 1990) - on trouve donc des dysfonctionnements relationnels qui affectent plus spécifiquement les femmes puisque ces dernières sont les moins considérées dans leur société. De nombreuses études dénoncent les mauvais traitements, l’impolitesse, la brutalité, l’irrespect dont les femmes font l’objet, de la part des médecins, et peut-être encore plus de la part du petit personnel qui adopte les comportements de ses supérieurs en se jugeant investi d’une parcelle de leur pouvoir: «they treated me so bad, so bad... I came back home and never went back» ou encore: «the students were there, they undressed me, they touched me. I am scared to go back» (Bonino, 1994). Comme l’écrit une autre chercheuse, une femme mal traitée dans un centre de santé risque fort de ne pas y retourner.