* Pour en savoir plus: Rôle du laboratoire dans l’utilisation des antirétroviraux: sécurité et efficacité. Module 5, Traitements antirétroviraux: Modules d’information. OMS/ONUSIDA. WHO/ASD/98.1; UNAIDS/98.7.

Les patients placés sous antirétroviraux seront attentivement suivis pour évaluer l’observance ainsi que la tolérance et l’efficacité du traitement. Au début du traitement, il est conseillé de voir le patient une fois par mois puis, une fois la stabilisation acquise, on pourra le revoir tous les trois à quatre mois. Il est parfaitement possible que, pour des raisons diverses, des visites plus fréquentes soient indispensables, et le suivi sera adapté à chaque cas.

3.5.1. Surveillance de l’observance

D’après des PVS de pays ayant peu de ressources, les éléments ci-dessous sont des déterminants importants de l’observance:

• la bonne qualité des séances de conseil, initiale et suivantes, permet au patient de prendre un engagement et des décisions éclairés concernant le début et la poursuite du traitement antirétroviral;

• la présence d’une équipe médicale accessible, bien informée et motivée;

• l’assurance que la fourniture en antirétroviraux ne sera pas interrompue.

A chacune des visites de suivi, la question de l’observance sera examinée en profondeur.

Le «journalier» établi au début du traitement antirétroviral sera réexaminé pour voir s’il est applicable en pratique et le patient sera aidé à résoudre les difficultés qu’il a pu rencontrer. Une coopération et une communication étroites entre cliniciens, pharmaciens/dispensateurs, autres conseillers, autres patients et familles sont capitales. Il faut que les soignants restent conscients des questions qui entourent l’accès du patient aux antirétroviraux pour prévoir les difficultés d’observance et le soutien.

3.5.2. Surveillance de la tolérance

La cause des nouveaux symptômes ou signes apparaissant après le début des antirétroviraux sera, si possible, identifiée. Ils peuvent être liés à une maladie intercurrente ou dus à des effets secondaires des antirétroviraux. Peu après la mise en route du traitement antirétroviral, certaines infections opportunistes peuvent devenir cliniquement apparentes, par suite de la réactivation immunitaire; elles seront diagnostiquées et traitées.

Si apparaissent de nouveaux symptômes dus aux effets secondaires des médicaments, ils seront expliqués au patient et les mesures appropriées mises en œuvre: adaptation du schéma thérapeutique, administration d’un traitement symptomatique ou simplement réconfort du patient.

L’interrogatoire direct sur les premiers symptômes des effets secondaires cliniquement graves et documentés des antirétroviraux est indispensable, de même que l’examen physique et biologique systématique à la recherche de signes indicateurs. Ainsi peut-on détecter précocement des effets indésirables comme une anémie ou une neutropénie graves, une polynévrite, une pancréatite, une hépatite, une lithiase rénale ou une toxidermie, et prendre les mesures nécessaires.

La toxicité des médicaments est surveillée, outre l’interrogatoire du patient et l’examen physique, par les analyses biologiques complémentaires indiquées au Tableau 6. La nécessité de ces examens dépend des antirétroviraux utilisés et de la symptomatologie.

3.5.3. Surveillance de l’efficacité des antirétroviraux

L’efficacité des antirétroviraux se manifeste par l’amélioration clinique du patient et la réponse favorable des marqueurs biologiques de l’infection à VIH, à savoir le nombre de lymphocytes CD4+ et la charge plasmatique virale.

On peut citer parmi les indicateurs cliniques d’évolution et de réponse au traitement:

• la prise de poids;
• l’augmentation du nombre total de lymphocytes;
• la diminution de fréquence/de gravité des infections opportunistes;
• la diminution de survenue/de gravité des tumeurs liées au VIH.

Numération des lymphocytes CD4

Les manifestations cliniques de l’infection à VIH dépendent essentiellement du nombre de cellules CD4+, ou numération des CD4. Lorsque la charge virale ne peut pas être mesurée, une augmentation du nombre de CD4 est une indication acceptable de l’efficacité du traitement. En outre, le nombre de CD4+ est très utile pour prendre des décisions thérapeutiques, début du traitement ou arrêt de la prophylaxie contre certaines infections opportunistes. Lorsque la charge virale est devenue indétectable, ce qui indique le niveau souhaité d’inhibition de l’activité rétrovirale, on peut attendre une augmentation moyenne des CD4+ de 100 à 200 cellules par an. L’augmentation du nombre de CD4+ dépend du nombre initial de CD4 ainsi que d’autres facteurs qui influencent l’efficacité du traitement. Il faut noter qu’après le début du traitement, la «réponse CD4» manifestée par l’augmentation du nombre de CD4+ est beaucoup plus lente que la «réponse charge virale» et qu’il faut parfois plusieurs mois, voire plusieurs années, pour qu’elle soit complète. L’intervalle entre deux mesures du nombre de CD4 peut raisonnablement être fixé à 3-6 mois chez les patients sous ARV.

Mesure de la concentration plasmatique de l’ARN du VIH-1 ou «charge virale»

La mesure de la charge virale plasmatique reflète la réplication du VIH; l’inhibition de la réplication du virus est l’un des objectifs essentiels du traitement antirétroviral. Le maintien de l’inhibition de la réplication n’est pas seulement une indication de l’efficacité du traitement, mais peut aussi contribuer à retarder ou à éviter la survenue d’une résistance. Il est conseillé de mesurer la charge virale peu après le début du traitement, à savoir 1 à 3 mois, pour vérifier son efficacité. Il devient également nécessaire de mesurer la charge virale lorsque, d’après les autres indicateurs, la réponse au traitement n’est pas favorable et chaque fois qu’une modification du schéma thérapeutique est envisagée.

L’interprétation de la mesure de la charge virale demande quelques précautions:

• la mesure de la charge virale varie avec la technique utilisée, le laboratoire qui l’a pratiquée, le moment et les modalités de transport au laboratoire;

• la charge virale peut être augmentée après une infection récente, une vaccination ou une interruption du traitement;

• plusieurs souches virales particulièrement fréquentes dans les pays en développement peuvent être difficiles à déceler avec certains tests du commerce.

La mise en place des traitements antirétroviraux impose l’existence d’un laboratoire de référence fiable, capable de réaliser la surveillance biologique nécessaire.