En avril 1997, l’OMS et l’ONUSIDA ont tenu une consultation informelle sur les incidences des traitements antirétroviraux du VIH/SIDA, avec pour objectif d’élaborer des recommandations concernant les principales difficultés d’utilisation et de dispensation de ces traitements.¹ Suite à cette consultation, neuf Modules d’information sur les divers aspects des traitements antirétroviraux ont été élaborés.² Le Module d’information N° 4, Sécurité et efficacité des antirétroviraux, était destiné à aider essentiellement les cliniciens, les conseillers et les gestionnaires de services cliniques. Les responsables, les personnes vivant avec le VIH/SIDA et les décideurs des établissements hospitaliers nationaux de référence ou de district comme des établissements de formation ont également trouvé ce module très utile. A l’époque de la consultation informelle, en 1997, il était le reflet des normes de soins existantes et traduisait le consensus des participants.

¹Les incidences des traitements antirétroviraux.
Consultation informelle - Avril 1997. WHO/ASD/97.2.

²Les traitements antirétroviraux: Modules d’information.
WHO/ASD/98.1; UNAIDS/98.7.

Les recommandations applicables à un traitement doivent être régulièrement mises à jour, pour tenir compte de l’évolution des connaissances et des expériences acquises dans différents cadres de soins. Les fondements biologiques du traitement antirétroviral sont aujourd’hui bien mieux connus et la recherche clinique a fourni des données concordantes sur leur efficacité. Les problèmes d’observance et les effets secondaires liés à certaines associations d’antirétroviraux sont mieux connus, et des schémas thérapeutiques plus faciles à appliquer sont en cours de mise au point. Le corpus de connaissances concernant les conséquences thérapeutiques de la pharmacorésistance aux antirétroviraux est également en expansion. Diverses recommandations internationales pour le traitement ont été mises au point afin que la pratique clinique soit le mieux possible adaptée aux données nouvelles issues de la recherche clinique et fondamentale.

Des recommandations cliniques applicables à l’utilisation des antirétroviraux doivent tenir compte du profil des patients demandeurs de soins ainsi que des moyens du système de santé qui accorde la prestation. Les pays à revenu faible et intermédiaire ont souhaité disposer de recommandations pour la dispensation et la surveillance des traitements antirétroviraux mieux adaptées à leurs ressources que les recommandations internationales publiées. Suite à cette demande, l’OMS en collaboration avec l’ONUSIDA et l’International Aids Society (IAS) ont organisé une réunion technique consultative en février 2000. Participaient à la réunion des experts des soins aux personnes atteintes de VIH/SIDA et de la recherche clinique sur le VIH venant de pays industrialisés et de pays en développement. Les participants ont analysé les données scientifiques existantes et examiné les problèmes liés à la sécurité et à l’efficacité des thérapeutiques antirétrovirales en situation de ressources limitées. Le présent guide est le résultat des discussions et des recommandations formulées lors de cette consultation.

La première section porte sur les principes actuels de l’utilisation des antirétroviraux pour le traitement de l’infection à VIH. Cette section se réfère aux recommandations internationales existantes.

Plusieurs facteurs liés au profil des patients atteints par l’infection à VIH qui recourent aux soins dans des pays où les ressources sont limitées sont susceptibles d’influer sur le choix et l’issue du traitement antirétroviral:

• La grande majorité des patients n’ont encore jamais été traités, car les antirétroviraux ne sont en général pas disponibles dans le secteur public et peu commercialisés sur le marché privé.

• La maladie due au VIH est à un stade avancé chez nombre de patients au moment où le traitement est mis en route, car le conseil et le dépistage n’étant pas très répandus, le diagnostic intervient souvent tard.

• Dans les pays où les ressources sont faibles, il y a une forte probabilité d’observer plusieurs pathologies coexistantes, anémie, malnutrition et tuberculose par exemple, lesquelles peuvent agir ensemble pour modifier le choix du traitement, les éventuelles interactions médicamenteuses et la toxicité du médicament.

• La plupart des patients se situent dans la tranche des faibles revenus et, les antirétroviraux n’étant habituellement pas gratuits, les contraintes financières sont une cause fréquente d’interruption des traitements et d’allongement du délai de mise en route.

Dans un grand nombre de pays aux ressources limitées, il existe des «sites d’excellence» où des programmes de traitement antirétroviraux ont été mis en œuvre à petite échelle. Cependant, les insuffisances des services de santé en termes de régularité de l’approvisionnement et d’assurance qualité des laboratoires, ainsi que le manque de cliniciens formés, sont caractéristiques de la plupart des situations où les ressources sont limitées. On continue toutefois d’utiliser des antirétroviraux dans ce cadre, et des enseignements importants peuvent en être tirés.

On décrit à la deuxième section du présent guide certains programmes nationaux de traitement par les antirétroviraux et certaines initiatives pilotes menées dans six pays à revenu faible ou intermédiaire.

On présente à la troisième section les discussions et les recommandations concernant l’utilisation des antirétroviraux en situation de ressources limitées pour le traitement de l’infection à VIH-1.

La participation des patients à la prise de décision a une importance capitale dans l’issue de tout programme de traitement. Des personnes vivant avec le VIH/SIDA venant de pays aux ressources limitées participaient à cette consultation, et leur contribution concernant l’observance et le soutien psychologique occupe une place importante dans ce guide.