Prescription des antibiotiques dans trois pays d'Afrique de l'ouest - Mauritanie, Niger et Sénégal - Série de recherche, No. 09
(1993; 104 pages)
Table of Contents
View the documentLISTE DES ABBREVIATIONS
Open this folder and view contents1. INTRODUCTION
Open this folder and view contents2. METHODOLOGIE UTILISEE
Close this folder3. RESULTATS
Open this folder and view contents3.1 Le Sénégal
Open this folder and view contents3.2 Le Niger
Close this folder3.3 La Mauritanie
View the documentMatériel de l’étude
View the documentRésultats
Open this folder and view contents4. DISCUSSION
View the document5. CONCLUSION
View the documentBIBLIOGRAPHIE
View the documentANNEXE 1: QUESTIONNAIRES
View the documentANNEXE 2: TABLEAUX COMPLEMENTAIRES
View the documentANNEXE 3: INDEX ALPHABETIQUE DES MEDICAMENTS
View the documentCOUVERTURE ARRIERE
 

Résultats

Les structures non hospitalières

* La disponibilité locale en médicaments

Comme le montre le Tableau 11 en Annexe 2, les structures visitées étaient assez pauvres en antibiotiques. Les formes orales (cotrimoxazole, ampicilline et cyclines) notamment font défaut partout. Le dispensaire “Capitale” était totalement dépourvu d’antibiotiques lors de l’enquête. De nombreux dons de divers organismes ont été trouvés, pas toujours bien adaptés, comme par exemple un stock de céphalosporines de 3ème génération dans un dispensaire.

Les dotations semestrielles (janvier et juin théoriquement) sont insuffisantes pour couvrir les besoins. De plus, les retards sont extrêmement fréquents et il n’est pas rare que les centres restent plusieurs mois voire un an sans renouvellement de leur stock.

En général, les personnes chargées de la pharmacie sont infirmiers (IDE ou IMS), mais ce n’est pas toujours le cas. Il existe de gros problèmes au niveau de la gestion des pharmacies des structures sanitaires, par exemple:

- Les registres, d’abord remplacés par des cahiers d’écoliers par manque d’argent, ont finalement été abandonnés au profit d’un système de bons très mal organisé.

- Les médicaments, quand ils ne restaient pas dans leurs caisses d’origine sans inventaire (situation la plus fréquente) étaient placés sur les étagères de façon complètement désordonnée. Il n’a pas été facile, de ce fait, d’obtenir un relevé précis des antibiotiques disponibles le jour de la visite.

* La prescription

- Population étudiée:

Les consultants étaient au nombre de 439; 130 ont reçu des antibiotiques. Il y avait 74 enfants (de moins de 15 ans) et 56 adultes.

Les prescripteurs étaient au nombre de 14: 6 médecins, 1 sage-femme, 1 auxiliaire accoucheuse, 2 infirmiers diplômés d’Etat, 2 infirmiers brevetés, 2 infirmières médico-sociales.

- Modalités de délivrance du traitement:

On constate que 75,4% des malades ont dû payer tout ou partie de leur traitement (18,5% des malades ont reçu leur traitement en partie, 56,9% n’ont reçu qu’une ordonnance).

- Pathologies ayant fait l’objet de prescriptions d’antibiotiques: (Cf. Tableau 9)

Les infections bronchopulmonaires et cutanées représentent 60% des pathologies ayant nécessité l’utilisation d’une antibiothérapie. Les diarrhées sont une cause importante de morbidité (10,7%), surtout chez les enfants où elles représentent 14,8% des pathologies. La rubrique intitulée “pathologies autres” concerne une crise drépanocytaire. Les pathologies associées diagnostiquées le plus souvent ont été le paludisme (8 fois, soit 6,15%) et la malnutrition chez les enfants, ainsi que les infections cutanées comme l’impétigo qui, bien que n’étant pas le principal motif de consultation, touchent la plupart des enfants.

Tableau 9
Pathologies ayant fait l’objet d’une prescription antibiotique (Consultations Mauritanie)

PATHOLOGIES

ENFANTS
(N=74)

ADULTES
(N=56)

ENSEMBLE POPULATION
(N=130)

Infections bronchopulmonaires

64,9%

28,6%

49%

Infections cutanées

6,8%

16%

10,8%

Diarrhées

14,8%

5%

10,8%

Infections ORL

8,1%

13%

10%

Infections urogénitales

0%

21,4%

9,2%

Infections stomatologiques

0%

3,6%

1,5%

Syndromes dysentériformes

4,1%

12,5%

7,7%

Autres

1,4%

0%

1%

- Voie d’administration:

79% des malades ont reçu le traitement par voie orale, 1,5% par voie orale et intramusculaire, 19,5% par voie intramusculaire. Plus de 20% des malades ont reçu au moins une injection. Là encore, l’usage de la voie parentérale n’était pas nécessaire, à de rares exceptions près.

- Type de traitement utilisé:

89,2% des patients ont reçu une monothérapie, 9,2% une bithérapie et 1,5% une trithérapie. Les bithérapies sont les associations suivantes: cotrimoxazole + métronidazole ou cotrimoxazole + antiseptique intestinal (tilbroquinol, nifurzide, etc.) pour des diarrhées, antiseptique urinaire + spectinomycine pour des blénorragies. Les trithérapies sont une association ampicilline + gentamicine + métronidazole pour des infections du post-partum.

- Antibiotiques utilisés: (Cf. Tableau 10)

56,2% des antibiotiques sont des β-lactamines, réparties ainsi: pénicilline A: 60%, pénicilline G: 25,6%, pénicilline M: 7,3%, pénicilline V: 6,1%. Les macrolides n’ont pas du tout été utilisés. A l’inverse, le cotrimoxazole, le métronidazole, les antiseptiques intestinaux, les aminosides et la spectinomycine ont été fréquemment employés.


Tableau 10 - Antibiotiques utilisés (Consultants Mauritanie)

- Médicaments associés:

La moyenne des médicaments associés était de 1,27 par malade.

- Examens complémentaires:

Surtout faits à Nouadhibou, il s’agissait de 3 BW positifs, 2 prélèvements vaginaux (positifs à gonocoque), 1 ECBU, quelques culots urinaires et examens parasitologiques des selles. Dans les structures non hospitalières des deux autres villes, il n’était fait pratiquement aucun examen complémentaire.

- Durée moyenne des traitements:

Elle est trop courte en règle générale, car limitée à une unité (1 flacon ou 1 boîte) quelle que soit la pathologie. Elle dépasse très rarement 5 jours.

- Rythme d’administration:

Conforme en général aux recommandations du Dictionnaire Vidal en ce qui concerne les formes orales prescrites sur ordonnance, il était insuffisant pour les antibiotiques donnés dans la structure, car limité à une seule prise quotidienne. Il existe le même problème que dans les autres pays concernant les injections: quel que soit l’antibiotique utilisé, on n’effectue qu’une seule injection par jour, le matin, car le service n’est pas assuré l’après-midi.

- Posologie:

Elle est insuffisante en général, sauf pour certains enfants de petit poids qui ne sont pas pesés et pour qui la posologie est adaptée à l’âge.

- Erreurs relevées:

Comme au Sénégal et au Niger, il s’agit très souvent d’erreurs diagnostiques, du fait de l’absence d’examen clinique et complémentaire. Nombre de diarrhées de l’enfant ont été étiquetées diarrhées infectieuses, alors qu’elles correspondaient vraisemblablement à des infections ORL. On constate un respect assez inégal des recommandations diffusées (2), en particulier l’oubli trop fréquent des mesures de réhydratation orale dans plus de 50% des cas de diarrhées de l’enfant alors que les antibiotiques et/ou antiseptiques sont utilisés sans hésitation. Pourtant, les solutés de réhydratation étaient présents au sein des structures lors de l’enquête. Les soins locaux ou les gestes chirurgicaux sont trop souvent négligés alors que des antibiotiques sont prescrits parfois inutilement. Nous avons constaté que les pneumopathies n’étaient pas toujours bien prises en charge car, d’une part les critères de gravité imposant l’hospitalisation (2) étaient mal évalués, d’autre part l’antibiothérapie était inadaptée: mauvaise indication (gentamicine 160 mg/jour en intramusculaire pour une pneumopathie franche lobaire aiguë de l’adulte, par exemple), ou bien posologie et rythme d’administration insuffisants. Enfin, comme au Niger, les médicaments contenant de la noramidopyrine sont trop largement employés comme antalgiques ou antipyrétiques de première intention.

- Coût des traitements:

Les prix des antibiotiques les plus souvent prescrits relevés dans certaines pharmacies de Nouakchott peuvent être très variables (parfois du simple au double) d’une pharmacie à l’autre. Ceci est aussi vrai d’une ville à l’autre (Annexe 2, Tableau 12).

Les structures hospitalières

* La disponibilité locale en médicaments (Cf. Annexe 2, Tableau 13)

Les hôpitaux sont tous très démunis et des problèmes de gestion viennent aggraver la situation de pénurie. Grâce aux dons importants de l’aide internationale, les besoins des malades hospitalisés sont en partie satisfaits notamment à Nouakchott et à Nouadhibou où les dons ont semblé être les plus conséquents. Le tableau semble donner une vision assez optimiste de la situation à l’hôpital de Nouakchott, car les ruptures de stocks sont peu nombreuses. Mais il faut souligner le fait que la pharmacie délivre les médicaments au compte goutte chaque jour, afin d’économiser les stocks malgré des besoins parfois très supérieurs à la quantité délivrée.

* La prescription

- Population étudiée:

Les patients hospitalisés sous antibiotiques: si l’on exclut les femmes du service de gynéco-obstétrique (8 sous antibiotiques) traitées séparément, sur 140 hospitalisés, 82 (soit 58,6%) ont reçu une antibiothérapie. Il y avait 51 enfants et 31 adultes.

Les prescripteurs étaient au nombre de 15: 14 médecins et un technicien supérieur en soins infirmiers.

- Modalités de délivrance des traitements:

On constate que 30% des patients ont dû payer tout ou partie de leur traitement antibiotique (10% l’ont reçu en partie, 20% uniquement sur ordonnance). Il faut souligner le fait que de nombreux médecins coopérants étrangers (Français en particulier) travaillent dans les hôpitaux de Nouakchott et Nouadhibou et fournissent les médicaments aux malades, grâce à leur propres stocks provenant de dons des ONG, de la coopération, des laboratoires (échantillons médicaux), etc.

- Pathologies ayant fait l’objet de prescriptions d’antibiotiques: (Cf. Tableau 11)

Les infections bronchopulmonaires, les diarrhées et les méningites sont les pathologies les plus souvent rencontrées (près de 50% des malades). La pathologie post-streptococcique est très fréquente chez l’enfant (17,6%). Les infections cutanéomuqueuses et urogénitales représentent respectivement 19,3% et 22,6% des pathologies de l’adulte ayant nécessité un traitement antibiotique. On constate que contrairement à ce qui a pu être observé au Niger et au Sénégal, il n’y a aucune suspicion de typhoïde ou typhoïde avérée parmi les malades hospitalisés entrant dans cette étude. On note que parmi les diarrhées infectieuses, il y avait 6 suspicions de choléra à Nouadhibou.

- Voie d’administration:

Plus des deux tiers des malades ont reçu des injections (52,4% par voie parentérale, 14,6% par voie orale et intramusculaire).

- Type de traitement utilisé:

61% des patients ont reçu une monothérapie, 33% une bithérapie, 6% une trithérapie et 6% deux antibiotiques différents successivement. Compte tenu du caractère parfois désordonné des pancartes et dossiers, il a été difficile de retracer avec certitude l’histoire clinique et les différents traitements reçus par chaque malade. Il est probable que le nombre de malades ayant reçu deux antibiotiques (ou plus) différents successivement est bien supérieur aux chiffres avancés.

Tableau 11
Pathologies ayant fait l’objet d’une prescription antibiotique (Hospitalisation Mauritanie)

PATHOLOGIES

ENFANTS
(N=51)

ADULTES
(N=31)

ENSEMBLE POPULATION
(N=82)

Infections bronchopulmonaires

25,5%

16,1%

22%

Méningites

15,7%

10%

13,4%

Septicémies

2%

3,2%

2,4%

Fièvres non étiquetées

0%

3,2%

1,2%

Pathologies post streptococciques

17,6%

0%

11%

Infections cutanéo-muqueuses

3,9%

19,4%

9,8%

Infections ORL

3,9%

0%

2,4%

Arthrites

3,9%

0%

2,4%

Diarrhées infectieuses

17,6%

9,6%

14,6%

Syndromes dysentériformes

9,8%

6,4%

8,5%

Infections urogénitales

0%

22,6%

8,5%

Infections stomatologiques

0%

3,2%

1,2%

Prophylaxie

0%

6,4%

2,4%

- Antibiotiques utilisés: (Cf. Tableau 12)

Les β-lactamines représentent plus de 46% des prescriptions. Le métronidazole (12,8%), les aminosides (16%), le cotrimoxazole (10,4%) et le chloramphénicol (4,8%) sont largement utilisés. Les céphalosporines sont la céfalotine et la céfatrizine, la rubrique “autres” concernant une prescription d’Unasyn® (sulbactam + amoxicilline).


Tableau 12 - Antibiotiques utilisés (Hospitalisation Mauritanie)

- Médicaments associés:

Une moyenne de 1,08 médicament associé par malade a été calculée.

- Examens complémentaires:

En moyenne, 1,32 examens complémentaires par malade ont été faits.

En ce qui concerne les ponctions lombaires (PL): il y a 11 méningites, seulement 8 PL ont été faites, une seule a été contributive sur le plan bactériologique (isolement d’un pneumocoque, culture non faite). Un ECBU s’est avéré positif (BGN), et un seul prélèvement de pus a été positif au direct. Dans 2 cas d’infection urinaire haute, l’ECBU n’a pas été demandé et aucune hémoculture n’a été effectuée dans un cas de septicémie.

- Durée moyenne des traitements:

Pas plus qu’au Niger ou au Sénégal nous ne pouvons l’apprécier car elle est très variable, en fonction de l’évolution clinique.

- Rythme d’administration:

Comme dans les deux autres pays, et pour les mêmes raisons semble-t-il, il apparaît en général insuffisant si l’on se réfère à la pharmacocinétique des produits utilisés: une seule ou deux injections intramusculaires quotidiennes de pénicilline G, une seule injection de pénicilline G procaïne, etc.

- Posologies:

Là encore, comme au Sénégal et au Niger, les posologies sont souvent inférieures à celles qui sont préconisées habituellement (notamment dans le dictionnaire Vidal).

- Erreurs relevées:

Les erreurs tiennent à un manque de moyens diagnostiques et thérapeutiques, mais également à des niveaux de formation très inégaux, parfois insuffisants, variables en fonction de l’endroit où ont été effectuées les études. Cela augmente la mauvaise qualité des soins. Les erreurs sont plus ou moins les mêmes qu’au Niger. Par exemple, chez un malade ayant des troubles de la conscience dans un contexte fébrile, du chloramphénicol a été donné pendant trois jours avant de faire le moindre examen complémentaire (PL, hémocultures n’ont été faites qu’après). D’autre part, le manque d’hygiène dans les structures visitées est très préoccupant.

- Coût des traitements:

Voici quelques prix (exprimés en FF) des antibiotiques qui sont utilisés à l’hôpital en plus de ceux déjà mentionnés dans les paragraphes précédents. Le Clamoxyl® (amoxicilline) 1 gramme injectable vaut 11,20 F, le Claforan® (cefotaxime) vaut 101,50 F l’ampoule de 1 gramme IV. Le Thiophénicol® (thiamphénicol) comprimé vaut 18,20 F (boîte de 16 cp).

- Cas particuliers: les services de gynécologie et d’obstétrique

* A l’hôpital de Nouakchott:

En post-partum, les femmes sont mises systématiquement sous couverture antibiotique: soit de la pénicilline G, donnée par l’hôpital, soit de l’ampicilline per os, à raison de 2 grammes par jour.

Sur 19 patientes, 8 (soit 42,1%) étaient sous antibiotiques. Parmi les 8 patientes sous antibiotiques, 4 (50%) avaient reçu une ordonnance, 2 (25%) un traitement starter et une ordonnance, 2 (25%) une ordonnance seule, Il s’agissait de 3 suites de couches normales, 2 hystérectomies, 1 césarienne, 1 accouchement de mort né, 1 rupture prématurée des membranes.

* A l’hôpital de Nouadhibou:

Toute accouchée reçoit systématiquement une injection de 1M de pénicilline G procaïne par voie intramusculaire. Puis, si la femme n’a pas les moyens, on lui donne 7 flacons supplémentaires de pénicilline G procaïne (Bipénicilline®). Si elle peut acheter son traitement, on lui prescrit de l’ampicilline par voie orale (2 grammes/jour) pendant 5 à 7 jours.

La bactériologie

Le laboratoire de l’hôpital national

Le laboratoire analyse en moyenne par jour: 30 ECBU, 10 prélèvements vaginaux, 2 prélèvements uréthraux, 20 coprocultures, 2 LCR, 10 prélèvements de pus divers, 2 liquides de ponctions (pleurales, ascite), 1 examen de crachat, qui proviennent de malades hospitalisés et externes. Il dispose en principe de toutes les techniques usuelles mais lors de cette enquête, malgré l’aide financière internationale, il y avait une rupture de stock pour les disques à antibiogramme depuis environ un an. L’approvisionnement très irrégulier et très insuffisant est un obstacle au bon fonctionnement du laboratoire.

Les résultats de l’étude rétrospective sur dossier, qui a porté sur la période du dernier trimestre 1988 (du 3/9/88 au 8/11/88) se trouvent en Annexe 2, Tableau 14, car aucun antibiogramme n’a été pratiqué depuis lors, faute de moyens, à l’hôpital national. Cette annexe contient les résultats des antibiogrammes des ECBU. Il semble très difficile de tenter la moindre analyse de cette annexe, car les incohérences sont nombreuses (meilleure sensibilité des Escherichia coli à la pénicilline G qu’à l’ampicilline, par exemple).

Le secteur privé

Quelques données ont été recueillies dans une clinique privée, la seule à pratiquer des antibiogrammes. Les résultats des ECBU et coprocultures sont reportés dans l’Annexe 2, Tableau 14.

Les laboratoires des hôpitaux régionaux

Que ce soit à Nouadhibou ou à Rosso, il n’y avait pas de bactériologie (hormis quelques examens faits par le technicien de l’hôpital de Nouadhibou qui avait organisé lui même un petit laboratoire de fortune).

Le nombre de souches est malheureusement trop petit et surtout les résultats apparaissent comme peu fiables pour en tirer des conclusions mais, néanmoins, il semble exister des résistances bactériennes, par exemple la résistance des Escherichia coli à l’ampicilline et des staphylocoques à la pénicilline G et A. Des études ont montré qu’il existe des souches multirésistantes en Mauritanie, notamment une étude portant sur 175 souches de Pseudomonas aeruginosa (7), qui a montré que les souches multirésistantes à 4 ou plus de 4 antibiotiques atteindraient 17,6% des souches à Nouakchott

 

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