Fiches modèles OMS d'information à l'usage des prescripteurs: Médicaments utilisés en anesthésie
(1991; 64 pages) [English] View the PDF document
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Kétamine

Groupe: anesthésique par voie parentérale
Solution injectable: 50 mg (chlorhydrate)/ml en ampoules de 10 ml

Généralités

La kétamine est un dérivé de la phencyclidine. A dose anesthésique elle provoque une anesthésie dite dissociative, avec manifestations comparables à des transes.

Avantages

Une seule injection intraveineuse provoque une anesthésie qui peut durer jusqu’à 15 minutes et est caractérisée par une analgésie profonde. La kétamine peut être utilisée seule pour des interventions diagnostiques et chirurgicales mineures. Elle provoque moins de vomissements que les autres anesthésiques. Comme elle n’induit pas d’hypotension, le malade n’a pas besoin de rester étendu; par ailleurs, ses effets sympathomimétiques sont particulièrement intéressants chez les malades en état de choc, sévèrement déshydratés ou anémiés. Les réflexes pharyngés et laryngés n’étant que légèrement diminués, il y aura moins de risque pour les voies aériennes qu’avec d’autres techniques d’anesthésie générale. Elle est particulièrement intéressante chez l’enfant et les malades dans un état critique, ainsi que chez les asthmatiques, car elle entraîne rarement un bronchospasme.

Inconvénients

La kétamine ne provoque pas de relâchement musculaire. Elle a tendance à accélérer le rythme cardiaque et à élever la pression intracrânienne et intra-oculaire. Chez les hypertendus elle peut provoquer une élévation excessive de la tension artérielle. Des hallucinations sont possibles au moment du réveil (quoique rarement chez l’enfant); pour les éviter on n’utilisera la kétamine qu’au moment de l’induction et on poursuivra l’anesthésie avec un gaz anesthésique classique; leur fréquence peut également être réduite par l’administration de diazépam avant (prémédication) et après l’intervention.

Données cliniques

Indications

A dose subanesthésique, la kétamine peut être utilisée comme analgésique pour des interventions douloureuses de courte durée, telles que le pansement de brûlures, les séances de radiothérapie, les prélèvements de moelle osseuse et les interventions orthopédiques mineures.

La kétamine peut être utilisée pour l’induction de l’anesthésie avant l’administration d’anesthésiques par inhalation, ou pour l’induction et le maintien de l’anesthésie lors d’interventions diagnostiques et chirurgicales de courte durée, notamment en chirurgie dentaire, qui ne nécessitent pas un relâchement musculaire. Elle est particulièrement utile chez les enfants dont l’état nécessite des anesthésies fréquentes.

Seuls des anesthésistes qualifiés peuvent l’utiliser en association avec un myorelaxant et une ventilation assistée pour des anesthésies plus longues, car il faut de l’expérience pour savoir apprécier la profondeur de l’anesthésie. La sortie de l’état d’anesthésie est marquée, dans ce cas, par une tachycardie, une élévation de la tension artérielle, un nystagmus et des tentatives de déglutition.

Posologie et administration

L’administration de kétamine doit toujours être précédée d’une prémédication par de l’atropine pour diminuer la salivation.

La prémédication par le diazépam diminue les besoins ultérieurs en kétamine et la fréquence des réactions de réveil, mais nécessite une intubation endotrachéale.

Les posologies sont fonction de l’âge et de l’état général du malade, ainsi que de la vitesse d’administration du produit.

A titre indicatif, les posologies suivantes sont recommandées:

Induction

Voie intraveineuse:

1-2 mg/kg en injection lente sur 60 secondes. Une administration plus rapide peut provoquer une dépression respiratoire ou une apnée et augmenter la réponse tensionnelle. Une dose de 2 mg/kg provoque dans les 1 à 2 minutes qui suivent une anesthésie chirurgicale qui peut durer 5 à 10 minutes.

Voie intramusculaire:

6-8 mg/kg en injection profonde. Cette dose provoque en 3 à 5 minutes une anesthésie chirurgicale qui peut durer jusqu’à 25 minutes.

Induction et maintien de l’anesthésie

Après avoir effectué l’induction comme indiqué ci-dessus, on administrera à la demande des doses successives représentant 50% de la dose intraveineuse initiale, ou 25% de la dose intramusculaire. La nécessité de donner des doses supplémentaires sera surtout fonction des mouvements du malade en réponse aux stimuli chirurgicaux.

Perfusion intraveineuse:

L’anesthésie peut également être entretenue par un goutte-à-goutte de kétamine, à la vitesse de 1 à 2 mg par minute, à laquelle on ajoute du diazépam à 2-5 mg administré par voie intraveineuse, selon les besoins, à l’aide d’une autre seringue et sans dépasser 20 mg.

Chez certains malades on observe parfois des mouvements toniques et cloniques qui rappellent des convulsions. Ils ne signifient pas que l’anesthésie est superficielle ni qu’il faut donner des doses supplémentaires d’anesthésique.

Comme analgésique:

500 microgrammes/kg, par voie i.m. ou i.v., suivis, si nécessaire, d’une dose de 250 microgrammes/kg.

Réveil

Le retour à l’état de veille se fait progressivement. Des réactions de réveil, avec délire, sont alors possibles. On peut diminuer leur fréquence en évitant de déranger inutilement le malade pendant le réveil (bien que les signes vitaux puissent être surveillés), et on les évitera vraisemblablement si l’on administre du diazépam avant l’intervention, et, éventuellement, à la dose de 5 à 10 mg i.v. à la fin de celle-ci. Des doses hypnotiques de thiopental (50 ou 100 mg i.v.) peuvent être nécessaires pour supprimer des réactions exagérées, mais cela allongera considérablement la période de réveil.

Contre-indications

• Hypersensibilité à la kétamine.

• Hypertension modérée à sévère, insuffisance cardiaque, ou antécédents d’accident cérébrovasculaire.

• Intoxication alcoolique aiguë ou chronique.

• Traumatisme crânien, masse ou hémorragie intracrânienne et autres causes d’hypertension intracrânienne.

• Blessure des yeux et hypertension intra-oculaire.

• Troubles psychiatriques tels que schizophrénie et psychoses aiguës.

Précautions

Dans la mesure du possible, la kétamine devra être utilisée sous le contrôle d’un anesthésiste expérimenté, capable d’intuber le malade en cas de besoin. Du matériel de réanimation et d’intubation endotrachéale doit être à portée de main et prêt à l’emploi.

On surveillera étroitement le pouls et la tension artérielle, surtout chez les hypertendus et les malades atteints d’insuffisance cardiaque ou de thyréotoxicose. On évitera toute stimulation mécanique du pharynx, sauf si l’on a administré des myorelaxants.

Dans les interventions qui touchent les voies de la douleur viscérale, une analgésie supplémentaire est souvent nécessaire. On peut employer la morphine mais l’adjonction de protoxyde d’azote suffit souvent.

Pendant le réveil, le malade sera maintenu au calme et sous surveillance. Les malades ambulatoires ne doivent pas quitter l’hôpital sans être accompagnés et on leur conseillera de ne pas conduire ni d’utiliser de machine pendant au moins 24 heures.

Grossesse

La kétamine est contre-indiquée en fin de grossesse, en raison de son activité ocytocique. Elle est également contre-indiquée chez les patientes souffrant d’éclampsie ou de toxémie gravidique. Elle peut être employée par un anesthésiste expérimenté pour un accouchement par voie basse dirigé, mais la posologie sera alors adaptée, dans des limites assez larges, à chaque situation. La kétamine convient mieux aux césariennes; elle provoque moins de dépression fœtale et néonatale que les autres anesthésiques, et la courte période d’exposition nécessaire dans ce cas n’a jamais été associée à des réactions de réveil quand du diazépam est administré en même temps.

Effets indésirables

Les réactions de réveil sont parfois accompagnées de comportements irrationnels. Ces effets persistent rarement plus de quelques heures, mais peuvent récidiver à tout moment dans les 24 heures qui suivent l’anesthésie.

Une accélération du pouls et une élévation de la tension artérielle sont fréquentes et transitoires, et une arythmie est possible. A l’inverse, une hypotension et une bradycardie sont parfois signalées.

Dans de rares cas, on peut observer les réactions suivantes:

• anorexie, nausées et vomissements

• douleurs locales et exanthème au point d’injection

• érythème généralisé et éruptions morbilliformes transitoires

• diplopie postopératoire, nystagmus et élévation de la pression intraoculaire transitoires

• laryngospasme et autres formes d’obstruction des voies aériennes.

Interactions médicamenteuses

Les barbituriques et le diazépam sont chimiquement incompatibles avec la kétamine, et de ce fait ne doivent jamais être administrés dans la même seringue ou dans le même appareil de perfusion.

L’éther, l’halothane et d’autres dépresseurs centraux peuvent prolonger de façon considérable les effets de la kétamine et retarder le réveil.

Surdosage

Une dépression respiratoire transitoire peut nécessiter une ventilation assistée.

Conservation

Les solutions injectables de kétamine doivent être conservées à l’abri de la lumière.

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