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Fiches modèles OMS d'information à l'usage des prescripteurs: Médicaments utilisés en anesthésie
(1991; 64 pages) [English] View the PDF document
Table of Contents
View the documentPréface
View the documentIntroduction
Open this folder and view contentsPrémédication
Open this folder and view contentsAnesthésiques généraux et oxygène
Open this folder and view contentsAnesthésiques locaux
Open this folder and view contentsAnalgésiques non opioïdes
Open this folder and view contentsAnalgésiques opioïdes et antagonistes
Open this folder and view contentsMyorelaxants et inhibiteurs de la cholinestérase
Open this folder and view contentsSubstituts du sang
Open this folder and view contentsSolutions servant à corriger les déséquilibres hydro-électrolytiques
Open this folder and view contentsAntiacide utilisé en obstétrique
View the documentL’anesthésie à l’hôpital de district
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Introduction

Pour devenir un bon anesthésiste il est indispensable d’avoir reçu une formation théorique et pratique solide, suivie de plusieurs années d’expérience de l’administration des anesthésiques sous la surveillance d’un spécialiste compétent. Même aux doses recommandées, les anesthésiques peuvent entraîner la mort s’ils sont utilisés de façon inappropriée et ils ne doivent être de ce fait administrés par du personnel non spécialisé qu’en dernier ressort.

Soins d’urgence

L’idéal serait que chaque centre de santé soit doté d’un service des urgences. Lorsque cela est impossible, il faudrait former certains agents de santé aux techniques de base de l’anesthésie. Il importe de disposer de moyens de transport pour que le plus grand nombre possible de malades soient conduits au service des urgences le plus proche. En l’absence de moyens de transport, on s’efforcera d’envoyer un anesthésiste qualifié au chevet du malade. Avant de transporter des blessés ou des personnes gravement malades, on s’assurera qu’il n’y a pas lieu d’instaurer une respiration assistée, une oxygénothérapie, d’arrêter une hémorragie, de soulager la douleur, d’effectuer un apport liquidien ou d’immobiliser des fractures. Pour pouvoir maintenir le volume circulatoire des grands blessés jusqu’à ce que des mesures plus efficaces soient prises, et pour permettre une administration parentérale rapide des médicaments nécessaires, on installera au plus tôt une perfusion de soluté physiologique isotonique. On administrera immédiatement de la morphine pour soulager les douleurs sévères, à condition que le malade ne soit pas en état de choc et qu’il n’ait pas de signes de traumatisme crânien.

Techniques anesthésiques

Pour induire sans risque un état d’anesthésie chirurgicale complet et profond, on aura recours à divers types de médicaments. Qu’il s’agisse d’une anesthésie générale ou de conduction (régionale ou locale), il est indispensable de disposer d’un matériel d’intubation et de ventilation mécaniquement assistée.

Dans la mesure du possible, on attendra au moins quatre heures après la dernière absorption de solides ou de liquides par le malade pour pratiquer une anesthésie, qu’elle soit de conduction ou générale. Les traumatismes retardent considérablement l’évacuation de l’estomac et une régurgitation ou des vomissements sont possibles, même si l’on a respecté cette règle. Il faut donc à tout moment disposer d’un aspirateur en bon état de marche, qui ait été testé avant l’anesthésie.

Prémédication

Une médication préanesthésique est en général conseillée avant l’induction de l’anesthésie, qu’elle soit de conduction ou générale, pour les raisons suivantes:

• Des sédatifs comme le diazépam, le sirop de prométhazine et l’hydrate de chloral améliorent le déroulement ultérieur de l’anesthésie chez les sujets anxieux. Le diazépam peut être administré par voie orale, intraveineuse ou rectale. Le sirop de prométhazine, qui a, en plus, des propriétés antihistaminiques et antiémétiques, est particulièrement indiqué chez l’enfant, tout comme l’hydrate de chloral. Chez l’adulte, on préférera une injection intramusculaire de prométhazine.

• Les analgésiques puissants comme la morphine ou la péthidine ne doivent être administrés, avant une opération, qu’aux malades ayant de fortes douleurs ou pour obtenir une analgésie pendant et après une intervention chirurgicale. Dans ce cas, on ne donnera pas de sédatifs car ils peuvent provoquer une agitation ou une confusion.

• Avant d’induire l’anesthésie générale proprement dite, on utilise également des anticholinergiques comme l’atropine. Ils inhibent la production excessive de sécrétions bronchiques et salivaires provoquée en particulier par l’éther et la kétamine. La voie intramusculaire est en général la plus efficace, mais on lui préférera la voie orale chez l’enfant.

Anesthésie de conduction

L’anesthésie de conduction a de nombreuses applications. Elle est très largement utilisée en pratique dentaire, pour des interventions superficielles de courte durée, en obstétrique et pour des techniques spécialisées d’anesthésie régionale demandant une très bonne compétence. Elle peut être particulièrement utile lorsque la collaboration du malade est nécessaire au cours de l’intervention.

Infiltration locale

De nombreuses interventions chirurgicales simples, qui ne portent pas sur les cavités du corps et ne nécessitent pas de relaxation musculaire (parmi lesquelles figure toutefois la césarienne segmentaire) peuvent être pratiquées sous anesthésie locale. L’anesthésique de choix est la lidocaïne à 0,5%, avec ou sans épinéphrine (adrénaline). On n’administrera jamais plus de 4 mg de lidocaïne seule par kilogramme, ou 7 mg de lidocaïne avec épinéphrine par kilogramme.

Bloc régional

Les blocs de nerfs régionaux peuvent procurer une anesthésie sûre et efficace mais ils demandent un entraînement et une pratique très poussés. Lorsque ces conditions sont remplies, des blocs comme ceux du creux axillaire ou de la cheville sont extrêmement utiles. On utilise soit de la lidocaïne à 1,0% soit de la bupivacaïne à 0,5%.

Rachianesthésie

La rachianesthésie est l’une des techniques d’anesthésie les plus utiles et elle peut être largement employée pour la chirurgie abdominale et des membres inférieurs. On utilisera soit de la lidocaïne (5%), soit de la bupivacaïne (0,75%), mais cette dernière est souvent préférée en raison de sa plus longue durée d’action.

Anesthésie générale

Induction

L’anesthésie peut être induite par un barbiturique intraveineux, par de la kétamine intraveineuse ou intramusculaire, ou par un agent pour inhalation. Les deux premières méthodes sont plus confortables pour le malade, mais elles sont absolument contre-indiquées si l’anesthésiste n’est pas en mesure de maintenir les voies aériennes libres.

L’induction intraveineuse avec du thiopental ou du méthohexital est rapide et, s’ils ont reçu une prémédication par du diazépam, les malades ne sont pas agités. Aucun de ces deux produits ne peut être utilisé seul comme anesthésique car administrés à doses élevées ou répétées, ils peuvent entraîner une dépression respiratoire profonde et retarder le réveil. Avant d’essayer de pratiquer une intubation, on administrera un myorelaxant ou l’on obtiendra une anesthésie profonde par inhalation.

La kétamine est utilisée par voie intraveineuse ou intramusculaire pour l’induction et le maintien d’anesthésies de courte durée, ne nécessitant pas un relâchement musculaire. On donnera au préalable du diazépam ou une autre benzodiazépine, de façon à diminuer la fréquence des réactions pendant le réveil. On administrera un myorelaxant avant de procéder à l’intubation. A faible dose, la kétamine est également un analgésique puissant. Elle est donc particulièrement indiquée chez l’enfant, par exemple pour le pansement de brûlures, les séances de radiothérapie et les ponctions de moelle osseuse.

En cas de contre-indication des anesthésiques intraveineux et, plus particulièrement, lorsque l’intubation risque d’être difficile, on emploiera pour l’induction un gaz anesthésique - éther, halothane ou trichloréthylène (avec ou sans protoxyde d’azote). On donnera la préférence à l’halothane, parce qu’il n’est pas irritant et que l’induction est plus douce et plus confortable pour le malade. Une fois l’anesthésie obtenue, on peut lui substituer de l’éther.

Techniques d’anesthésie par inhalation

Dans des mains inexpérimentées, l’éther est sans doute l’anesthésique le plus sûr et le plus fiable. Toutefois, sa manipulation exige quelques précautions car il est inflammable dans l’air et explose lorsqu’il est mélangé à de fortes concentrations d’oxygène ou de protoxyde d’azote, ou d’un mélange des deux. Il provoque un bon relâchement musculaire, et, en cas de nécessité, peut être utilisé seul pour l’induction et le maintien de l’anesthésie, quelle que soit l’intervention chirurgicale pratiquée.

On peut également employer l’halothane pour induire et maintenir une anesthésie. L’induction est alors douce et rapide mais, l’halothane étant un cardio-dépresseur, la concentration acceptable pour maintenir l’anesthésie sans courir de risque est strictement limitée. Lorsqu’on l’emploie en chirurgie abdominale, il faut aussi administrer des myorelaxants dès que l’anesthésie est obtenue. On l’administrera toujours à l’aide d’un évaporateur étalonné, de façon à diminuer le risque de dépression cardio-respiratoire.

Le trichloréthylène est un hypnotique faible mais un analgésique puissant. Il est d’un emploi économique s’il est associé à de l’halothane dans un système “draw-over’’, mais il ne faut jamais l’employer avec un système à la chaux sodée pour absorber le dioxyde de carbone. Aux doses analgésiques il permet de soulager les douleurs du travail.

Le protoxyde d’azote est coûteux et doit être transporté et entreposé dans des bouteilles spéciales. Il est très largement employé en association avec d’autres agents pour l’induction et le maintien de l’anesthésie, mais jamais seul, car c’est un anesthésique faible; par contre, il permet de réduire les doses d’autres anesthésiques. A dose subanesthésique (50% avec de l’oxygène), c’est un bon analgésique en obstétrique et pour le traitement d’urgence des blessés.

On ajoutera toujours de l’oxygène aux agents pour inhalation, même si l’on emploie de l’air comme gaz vecteur, afin d’éviter une hypoxie. C’est une précaution indispensable chaque fois que l’on emploie de l’halothane. Si l’on ne dispose pas d’oxygène, l’éther est le plus sûr des agents pour inhalation permettant de maintenir l’anesthésie. L’oxygène peut être administré de façon très simple avec les anesthésiques volatils (à condition de prendre toutes les précautions nécessaires lorsqu’il est mélangé à de l’éther) par la technique du “draw-over”, mais on peut également l’utiliser sous forme comprimée avec des appareils spéciaux.

Myorelaxants

Les myorelaxants sont classés suivant qu’ils agissent comme agents bloquants neuromusculaires dépolarisants ou non dépolarisants. Ils permettent de pratiquer des interventions chirurgicales abdominales sous anesthésie légère. Ils ne doivent jamais être administrés avant que l’on soit certain d’avoir obtenu une anesthésie générale, et une ventilation mécaniquement assistée est nécessaire jusqu’à leur complète inactivation.

Le suxaméthonium est le seul myorelaxant dépolarisant largement employé. Il provoque une paralysie rapide et complète qui, chez la plupart des malades, est de très courte durée; il est donc particulièrement indiqué pour les laryngoscopies et les intubations. Si cette paralysie se prolonge, une ventilation assistée est nécessaire jusqu’à ce que la fonction musculaire soit à nouveau normale. Les formulations de suxaméthonium en poudre sont recommandées, car elles se conservent bien. Les formulations liquides doivent être transportées et conservées sous réfrigération.

La gallamine et l’alcuronium sont deux myorelaxants non dépolarisants d’une durée d’action d’environ 30 minutes. Leurs effets peuvent être rapidement antagonisés en fin d’intervention par la néostigmine, un anticholinestérasique, à condition d’administrer en même temps de l’atropine pour éviter une stimulation excessive du système nerveux autonome. L’alcuronium a peu d’effets sur le système cardio-vasculaire, mais l’action vagolytique de la gallamine tend à provoquer une tachycardie.

Le pancuronium est un autre agent de synthèse puissant d’une durée d’action d’environ 30 minutes, mais il doit être conservé sous réfrigération tout comme une substance plus récente, l’atracurium. Le vécuronium, un autre myorelaxant non dépolarisant relativement récent et onéreux, a l’avantage d’avoir une durée d’action plus courte (15 à 20 minutes), ce qui évite souvent d’avoir à administrer de la néostigmine après l’intervention. La formulation en poudre a une longue durée de conservation.

Analgésiques

L’acide acétylsalicylique ou le paracétamol suffisent à soulager les douleurs postopératoires modérées. Les analgésiques opioïdes comme la morphine et la péthidine seront réservés aux douleurs sévères. Ces opioïdes sont également employés pour renforcer l’anesthésie générale au cours d’interventions prolongées. Lorsqu’on emploie des doses pouvant provoquer une dépression respiratoire, on surveillera étroitement les fonctions vitales et on maintiendra une ventilation assistée jusqu’à réapparition de la respiration spontanée. La naloxone, un antagoniste spécifique, permet de restaurer la fonction respiratoire mais son effet est de courte durée et elle s’oppose aussi bien à l’effet analgésique qu’à la dépression respiratoire. Pour éviter des doses inutilement élevées, on peut l’administrer en petites doses fractionnées jusqu’à ce que l’effet dépresseur de l’opioïde sur la respiration soit annulé mais, en raison de sa courte durée d’action, le malade sera maintenu sous étroite surveillance respiratoire.

Médicaments d’appoint utilisés en anesthésie

Divers autres médicaments peuvent être nécessaires pour modifier les fonctions physiologiques normales, ou pour maintenir le malade dans un état satisfaisant au cours de l’intervention. Ils comprennent:

• des antiarythmiques comme la lidocaïne, le propranolol et le vérapamil

• des hypotenseurs comme l’hydralazine et le nitroprussiate de sodium, qui permettent une réduction contrôlée de la tension artérielle

• des vasoconstricteurs comme l’éphédrine ou la méthoxamine, utilisés pour maintenir une tension artérielle normale après une rachianesthésie ou une anesthésie épidurale

• des diurétiques osmotiques comme l’hexanitrate de mannitol, pour diminuer la pression intracrânienne

• des bronchodilatateurs comme le salbutamol ou l’aminophylline.

Il est souvent nécessaire de prendre des précautions spéciales et de surveiller étroitement le malade lorsqu’on emploie ces médicaments. Certaines substances vasoactives, en particulier le nitroprussiate de sodium, ne peuvent être administrées sans risque que si l’on dispose d’une pompe à perfusion.

Apports liquidions de remplacement

Les besoins en liquides du malade doivent être évalués avant, pendant et après toute intervention chirurgicale majeure. Toute perte préopératoire de sang, de plasma ou de liquide gastrointestinal doit être corrigée; on tiendra également compte de l’effet des pertes sudorales, d’une malnutrition chronique ou du jeûne préopératoire. Des pertes liquidiennes cumulées peuvent atteindre plusieurs litres. Les liquides de remplacement doivent correspondre d’aussi près que possible en quantité et en composition à ceux qui ont été perdus. Par exemple, lorsque, en cas d’urgence, il est impossible d’assurer un remplacement liquidien suffisant, l’anesthésie générale peut devenir risquée et on lui préférera une anesthésie de conduction.

Lorsque le dépistage des virus de l’immunodéficience humaine et de l’hépatite B est impossible, on évitera les transfusions sanguines, sauf en cas de nécessité absolue. Néanmoins, du sang devient indispensable pour restaurer la capacité de transport de l’oxygène quand plus de 15 % du volume circulatoire sont perdus, en particulier chez les sujets qui souffrent d’une anémie préexistante. On peut employer une solution de chlorure de sodium isotonique pour un remplacement à court terme. Des succédanés du plasma, comme les concentrés d’albumine (avec lesquels il n’y a aucun risque de transmission du virus de l’immunodéficience humaine ou du virus de l’hépatite B) ou des substituts moins coûteux comme le dextran 70, la polygéline ou l’amidon hydroxyéthylé peuvent également être nécessaires.

En cours d’intervention, du liquide extracellulaire est immobilisé dans les tissus traumatisés. En règle générale, on administrera par voie parentérale un tiers à la moitié des besoins liquidiens estimés pour 24 heures au cours d’une opération majeure, en plus des pertes liquidiennes totales. S’il n’y a pas d’altération de la fonction rénale, le plus simple est de corriger les pertes liquidiennes en administrant par voie intraveineuse une solution de chlorure de sodium à 9 mg/ml, ou une solution composée de lactate de sodium (solution de Ringer-lactate), plus appropriée sur le plan physiologique.

Les mélanges isotoniques glucose/soluté salin (le plus souvent glucose 4%, soluté salin 0,18%) sont préférables chez l’enfant pour éviter une surcharge sodée et une hypoglycémie. On préférera également ce type de solutions avant et après une intervention majeure. Pour un adulte dont l’état général est stable, 2 à 3 litres de ce mélange assurent les besoins quotidiens moyens en eau et en sodium, dans les climats tempérés.

Lorsque l’on administre des liquides par voie intraveineuse pendant des périodes prolongées, un apport de chlorure de potassium est nécessaire pour éviter une déplétion potassique. Pour éviter des arythmies graves, surtout chez les malades dont la fonction rénale est altérée, les doses nécessaires seront déterminées, dans la mesure du possible, en surveillant la kaliémie.

Anesthésie pendant la grossesse

Pendant toute la grossesse, il faut assurer la sécurité du fœtus comme celle de la mère; le risque de vomissements et d’aspiration est plus élevé lors de l’induction et une obstruction des voies aériennes, due à un œdème localisé, est aussi possible.

En général on utilisera de préférence le thiopental pour l’induction, et l’anesthésie sera maintenue sans risque avec de l’halothane, du protoxyde d’azote et de l’oxygène. On peut employer du suxaméthonium pour l’intubation. Si la grossesse est très avancée, la patiente sera légèrement basculée sur le côté pour éviter une hypotension de décubitus.

En obstétrique, la péthidine par voie intramusculaire soulage bien les douleurs du début du travail, mais elle ne doit être employée que lorsqu’on peut administrer de la naloxone au nouveau-né pour combattre la dépression respiratoire. Des doses subanesthésiques de protoxyde d’azote ou de trichloréthylène peuvent être administrées à la demande pendant le travail et l’accouchement. Par ailleurs, on peut calmer les douleurs par une anesthésie épidurale à la bupivacaïne.

Le risque d’aspiration du contenu gastrique est réduit par le jeûne et l’administration systématique d’antiacides par voie orale. Le citrate de sodium est habituellement utilisé avant l’induction pour neutraliser le contenu gastrique. Le trisilicate de magnésium est moins satisfaisant car il n’agit que lentement et est difficile à absorber et il pourrait être la cause d’aspirations gastriques. On peut également donner un antihistaminique H2 (cimétidine ou ranitidine), soit par voie orale 2 heures avant l’intervention, soit par voie intraveineuse juste avant l’induction, pour diminuer l’acidité et le volume des sécrétions gastriques. Le métoclopramide, un antiémétique, est également employé pour favoriser l’évacuation gastrique et augmenter le tonus du sphincter œsophagien inférieur. Toutefois, ses effets sont antagonisés par l’atropine.

En cas d’urgence, une césarienne doit souvent être effectuée sous anesthésie générale. Comme celle-ci n’est pas sans risque, on lui préfère souvent une rachianesthésie pour les césariennes non urgentes. Cette technique évite la dépression fœtale d’origine médicamenteuse et elle est particulièrement indiquée en cas de travail prématuré. On peut également l’employer en cas de délivrance artificielle, lorsqu’on a besoin d’une anesthésie rapide. Toutefois, les céphalées après rachianesthésie sont particulièrement fréquentes chez les parturientes. De nombreux hôpitaux pratiquent l’anesthésie épidurale mais celle-ci ne doit être effectuée que par des anesthésistes expérimentés.

 

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