El Cuadro 6 sintetiza las principales alternativas en la configuración de los seguros de salud de acuerdo con los componentes presentados.
Cuadro 6:
Componentes de los modelos de Seguros de Salud |
MODELOS |
CUESTIONES CENTRALES |
OPCIONES |
Gestión |
Propiedad |
• Públicas
• Privada (lucrativa)
• No gubernamental (sin fines de lucro, cooperativas, sindicales y comunitarias) |
| |
Afiliación |
• Abierta (universal)
• Cerrada (focalizado en una determinada categoría de personas) |
Financiación |
Fuentes |
• Voluntarias (primas y mensualidades)
• Compulsivas (contribuciones, impuestos)
• Mixtas (combinación de ambas, coseguros) |
| |
Formas de pago a prestadores |
• Financiación de la oferta (presupuesto global, salarios)
• Financiación de la demanda (a través de formas de pago más o menos agregadas - desde el pago por prestación hasta las cápitas -)
• Contratos de gestión (por resultados) |
Atención |
Provisión |
• Directa (integración vertical)
• Indirecta (por terceros contratados) con libre elección de prestador
• Indirecta (por terceros contratados) son libre elección de prestador
• Mixtas |
| |
Prestaciones |
• Definidas libremente desde el mercado
• Reguladas por el Estado (Plena mínima, parcial o de acuerdo a criterios de costo-efectividad para la selección) |
En los seguros de los países seleccionados para este estudio se puede encontrar una amplia variedad de configuraciones. Los cuadros 7, 8 y 9 sintetizan sus principales aspectos, con base en las categorías utilizadas y cuyos detalles se amplían en el capítulo que sigue.
Cuadro 7:
Modelos de gestión de los Seguros de Salud en los países seleccionados |
PAÍS/DIMENSIÓN |
COBERTURA
(en millones habit. y %) |
CANTIDAD |
PROPIEDAD |
RECLUTAMIENTO |
ARGENTINA |
OSN |
12 |
293 |
No gubernamental (gralmente, sindicales) |
Abierto (a partir de la desregulación, hasta 1993 fue cerrada por rama de actividad) |
OSP |
4,5 |
23 |
Pública |
Cerrado (empleados públicos y sus familiares, aunque existen afiliados adherentes) |
Prepagas |
2,8 |
281 |
Privada |
Abierto - Afiliación voluntaria (en general sectores de ingresos medios y altos) |
COLOMBIA |
R. Contributivo |
7,5
30% |
26 |
4 Públicas y 22 Privadas |
Abierto (asalariados con uno o más salarios mínimos y autónomos) |
R. Subsidiado |
8
20% |
197 |
2 Públicas y 15 Privadas y 180 Comunitarias |
Abierto (asalariados con uno o más salarios mínimos y autónomos) |
Medicina Prepagada |
2% |
N.d |
Privadas |
Abierto - Afiliación voluntaria (en general sectores de ingresos medios y altos) |
CHILE |
Isapres |
26,6% |
N.d |
Privadas |
Cerradas (11 y 1,2% de la población) - Abiertas (25,4% de la población) |
Fonasa |
59,5% |
1 |
Público |
Abierto |
COSTA RICA |
CCRSS |
90,4% |
1 |
Pública |
Abierto y universal |
GUATEMALA |
IGSS |
15,7% |
1 |
Público |
|
Medicina Prepagada |
|
12 |
Privados |
Abierto (libre afiliación) |
ESTADOS UNIDOS |
Medicare |
14,2% |
1 |
Público |
Abierto para mayores de 65 años |
Medicaid |
10,3% |
1 |
Público |
Cerrado para personas de bajos ingresos |
Seguros Privados |
45,3% |
N.d |
Privados |
Abierto (libre afiliación) |
HMOs |
25,2% |
651 |
Privados |
Abierto (libre afiliación) |
Cuadro 8: Modelos de financiación de los Seguros de Salud en los países seleccionados
País/Dimensión |
Cuota Voluntaria |
Cuota del Empleado |
C. del Empleador |
Copago en Prestaciones |
Copago en medicamentos ambulatorios |
ARGENTINA |
OSN |
No |
3% |
5% |
Hasta 20% |
60% |
OSP |
No |
4% |
4% |
No regulado |
60% |
Prepagas |
Si |
No |
No |
Hasta 40% |
60% |
COLOMBIA |
R. Contributivo |
No |
4% |
8% |
Hasta 10% |
Hay copago |
R. Subsidiado |
No |
No |
No recursos del Estado |
Hasta 5% |
Hay copago |
Medicina Prepagada |
Si |
No |
No |
N.D |
N.D |
CHILE |
Isapres |
Se pueden hacer para acceder a mejores planes |
7% |
No |
Diversos niveles (de acuerdo cada plan y tipo de prestación) |
Sólo las cerradas |
Fonasa |
|
7% |
No |
M. Institucional: hasta el 20% (proporcional al nivel de ingresos)
M. Ubre elección: hasta el 86% (proporcional al ingreso y tipo de prestación) |
No da cobertura en medicamentos a nivel ambulatorio |
COSTA RICA |
CCRSS |
No |
5,5% |
9,5%
0,25% Estado |
No |
No
Cobertura al 100% |
GUATEMALA |
IGSS |
|
4% |
10% |
No |
|
Medicina Prepagada |
Si |
No |
No |
Sí, variable |
|
ESTADOS UNIDOS |
Medicare |
Si |
|
Estado |
En Plan stándar No, en lo demás Sí |
No da cobertura |
Medicaid |
|
|
Estado |
N.d |
50% al 75% |
Seguros Privados |
Si |
7,1% |
19,2% |
N.d |
55% al 75% |
HMOs |
Si |
7,1% |
19,2% |
N.d |
55% al 75% |
Cuadro 9: Modelo de Atención de los Seguros de Salud en los países seleccionados
País/Dimensión |
Plan de beneficios |
Prestaciones en servicios propios |
ARGENTINA |
OSN |
Único |
5% |
OSP |
Único |
5% |
Prepagas |
Diversos |
50% |
COLOMBIA |
R. Contributivo |
Único |
30% |
R. Subsidiado |
Único |
10% |
Medicina Prepagada |
Diversos |
N.D |
CHILE |
Isapres |
Alrededor de 8.000 planes diferentes |
|
Fonasa |
• Modalidad institucional
• Modalidad Libre Elección |
100% para el Grupo A (necesitados) el resto modalidad de Libre Elección donde 18,8% de las prestaciones son en servicios contratados |
COSTA RICA |
Caja costarricense de Seguridad Social |
Único |
100% |
GUATEMALA |
IGSS |
Único |
85% |
Medicina Prepagada |
Varios |
0%
No cuentan con instalaciones |
ESTADOS UNIDOS |
Medicare |
Estándar
A
B
C (Choice Plan) |
N.d |
Medicaid |
Variable |
N.d |
Seguros Privados |
Múltiples |
0%
No cuentan con instalaciones |
HMOs |
Múltiples |
100% |
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