TAREAS 10-15: ACOPIO DE DATOS, CUANTIFICACION, ESTIMACION DE COSTOS, AJUSTE AL PRESUPUESTO, CALCULO DE CANTIDADES FINALES POR MIL CASOS

En los Módulos 5 a 8 se explican de manera detallada estas tareas, relativas al acopio de datos, procedimientos de cálculo, estimación de costos, ajuste de cantidades estimadas para adaptarse al presupuesto (en caso necesario) y cálculo de cantidades finales de medicamentos por mil casos (para distribuir los medicamentos a los distintos servicios).

TAREA 16: TRANSMITIR A LOS ADMINISTRADORES LOS RESULTADOS OBTENIDOS PARA EFECTUAR PEDIDOS Y DESTINAR MEDICAMENTOS A LOS DISTINTOS SERVICIOS

Sólo será eficaz la cuantificación si se transmiten sus resultados a los administradores del sistema de abastecimiento de medicamentos de manera oportuna y conveniente. Los resultados que van a utilizarse para hacer pedidos de medicamentos deben estar listos a tiempo para aprovecharlos en el ciclo de elaboración de presupuesto y envío de pedidos. De manera análoga, si se van a utilizar las estimaciones para decidir las cantidades de medicamentos que van a distribuirse a los distintos servicios, deben ponerse a disposición de los centros de distribución y de los propios servicios con bastante anticipación.

TAREA 17: PROPORCIONAR CAPACITACION EN MATERIA DE PRESCRIPCION Y GESTION DE EXISTENCIAS

Los dos métodos de cuantificación utilizan "normas" para prescribir bien. El método de morbilidad define específicamente las cantidades medias de medicamentos requeridas por tratamiento estándar para cada problema de salud. El método de consumo hace lo mismo implícitamente fundando la cuantificación en las modalidades de consumo de los servicios "estándar" donde se considera aceptable la prescripción.

Por tanto, es importante asegurar que las personas que recetan en los servicios cubiertos por los procesos de cuantificación, basen sus prescripciones en los tratamientos estándar medios que se han utilizado para cuantificar necesidades. De otra manera, los medicamentos suministrados estarán basados en normas racionales en tanto que la prescripción continuará en gran parte como antes, y seguirá habiendo carencias y excedentes.

Para mejorar las prescripciones y la administración de existencias puede emplearse una serie de métodos:

(a) Difusión de los programas de tratamiento estándar medio utilizados para cuantificar necesidades (si se emplea el método de morbilidad). Los programas deben ir acompañados de una explicación breve y clara del concepto fundamental de los programas estándar de tratamiento. (En el Módulo 5 se explican éstos). Este material debe distribuirse a las personas que recetan en todos los servicios cubiertos por el proceso de cuantificación.

(b) Difusión de los programas de tratamiento clínico con medicamentos. Como se explicará con más detalles en el Módulo 5, los tratamientos estándar utilizados para fines de cuantificación sólo dan el promedio de cantidades de cada medicamento necesario para todo un tratamiento normal de cada problema de salud. No indican lo que debe administrarse a los distintos pacientes. En otras palabras, no son programas de tratamiento clínico. Sin embargo, una vez establecidos los programas de cuantificación, a partir de ellos pueden ir elaborándose progresivamente programas clínicos y distribuirse a las personas que recetan en forma de notas terapéuticas para ir elaborando un manual de terapéutica.

(c) Los diagramas murales son también un buen vehículo para resumir programas de tratamiento medicamentoso. Constituyen un apoyo valioso a la información proporcionada en manuales porque pueden consultarse de una ojeada y conseguir de ese modo que todo el personal de salud recuerde constantemente las normas de tratamiento que deben aplicarse.

(d) Los tres métodos antes mencionados deben apoyarse con seminarios didácticos, en particular para agentes de atención primaria de salud, pero también para médicos, con objeto de explicar cómo se han desarrollado y puesto al día los tratamientos estándar y por qué deben seguirse las pautas.

(e) Los grupos de consenso terapéutico pueden también ser útiles. Se trata de grupos donde algunos expertos presentan y examinan pautas de tratamiento estándar con las personas que recetan, con el propósito de llegar a una política de tratamiento concertada.

(f) La vigilancia de las pautas de prescripción es otra importante actividad de apoyo para mejorar la forma de prescribir. El personal médico de supervisión debe vigilar, durante sus visitas de inspección, si se están cumpliendo los programas de tratamiento medicamentoso recomendados, e investigar las razones de cualesquiera desviaciones importantes.

(g) La enseñanza del principio básico de la administración de existencias. Es importante llevar registros sencillos de las existencias y observar normas adecuadas de almacenamiento y seguridad, por ejemplo, la de registrar inmediatamente toda entrada y salida.

TAREA 18: EVALUAR EL PROCESO DE CUANTIFICACIÓN E INTRODUCIR LAS MEJORAS NECESARIAS

La cuantificación de necesidades de medicamentos tiene como objetivo lograr que pueda disponerse de medicamentos apropiados para tratar el número esperado de casos en cada servicio de salud y, de manera más general, fomentar el uso racional y económico de los medicamentos.

Sin embargo, la amplitud con que se alcanzan esos objetivos últimos no puede emplearse para evaluar la eficacia de la cuantificación. Porque, como se indicó en el Módulo 1, la cuantificación es sólo un ingrediente del sistema de administración de los medicamentos. Todos los demás (selección, adquisición e inspección de la calidad, distribución y almacenamiento, prescripción y consumo) también tienen que llevarse a cabo con eficacia para alcanzar los objetivos últimos antes señalados.

Por tanto, debemos volver a la evaluación de la eficacia con la que se han llevado a cabo las diversas tareas del proceso de cuantificación. Esas tareas se resumen de manera conveniente en los objetivos del propio manual en el Módulo 1 y se utilizan aquí como criterios de evaluación.

Objetivo 1. Determinar la necesidad de una cuantificación más sistemática.

Esta determinación sólo puede dar como resultado, por lo menos, la decisión de que se necesita una cuantificación más sistemática. Cuando se hace minuciosamente, proporciona un diagnóstico de los problemas prioritarios, como la prescripción irracional o el tipo de servicios que más necesitan una mejor cuantificación. A su vez, este diagnóstico proporciona una sólida base sobre la cual fijar objetivos prácticos concretos para la cuantificación.

Objetivo 2. Fijar objetivos prácticos concretos para las estimaciones que han de hacerse.

Aquí las dos cuestiones fundamentales son:

(a) Los objetivos fijados, ¿abarcaron los problemas prioritarios?
(b) ¿Fueron los objetivos suficientemente claros para evitar confusiones al realizar el trabajo?

Objetivo 3. Elegir el o los métodos más apropiados.

Aquí la evaluación gira alrededor de las cuestiones siguientes:

(a) El método o los métodos de cuantificación escogidos, ¿permiten alcanzar los objetivos fijados?

(b) Si ha habido dificultades, ¿las resolvería una elección diferente de método o métodos o se necesitan otros cambios, por ejemplo, mejor recopilación de datos?

Objetivo 4. Decidir qué problemas de salud van a tratarse en los diferentes tipos de servicios.

Decidir qué problemas de salud pueden tratarse en los diferentes tipos de servicios es una etapa preparatoria importante antes de elaborar o revisar listas de medicamentos esenciales para esos servicios y también antes de decidir acerca de los tratamientos estándar medios si se utiliza el método de morbilidad. Como ya se indicó, esas decisiones son asuntos de política del servicio de salud, que rebasan la cuantificación de las necesidades de medicamentos. Al tomar esas decisiones los criterios fundamentales son, por una parte, el tipo de morbilidad a tratar y, por otra, las posibilidades de diagnóstico y terapéutica con que cuenta cada tipo de servicio.

El proceso de cuantificación en sí no proporcionará muchos datos nuevos sobre la propiedad de las decisiones adoptadas, pero debe vigilarse la experiencia del personal que proporciona asistencia para ver si se producen efectos imprevistos. Por ejemplo, en algunos niveles el personal puede ser menos capaz de lo que se pensó al diagnosticar determinadas afecciones o utilizar ciertos medicamentos, lo que puede llevar a prescribir indiscriminadamente. Por otra parte, cuando se decide que ciertos problemas de salud sólo pueden tratarse en servicios de más alto nivel, pueden ocasionarse retrasos en los tratamientos si los pacientes se niegan a ir a esos servicios.

Objetivo 5. Preparar o revisar listas de medicamentos esenciales.

Esta tarea en rigor es parte de la selección de los medicamentos y no de su cuantificación, pero también es un ingrediente de la cuantificación demasiado importante para pasarlo por alto. En el Módulo 4 se explica con ciertos detalles y merece la pena evaluarlo junto con el proceso de cuantificación.

En principio, la eficacia con que se haya realizado esta tarea puede evaluarse en relación con los criterios para seleccionar medicamentos esenciales (enumerados en el Módulo 4, Cuadro 4.4).

Aquí deben formularse tres preguntas:

(a) ¿Alguno de los medicamentos seleccionados se aparta demasiado de esos criterios?

(b) ¿Se ha visto que las listas son adecuadas para atender las necesidades del paciente?

(c) ¿Ha sido capaz el personal de utilizar debidamente los medicamentos y, en caso contrario, qué cambios podrían introducirse en la lista o listas respectivas de medicamentos esenciales?

Objetivo 6. Preparar o revisar programas de tratamientos medicamentosos estándar con fines de cuantificación a base de dosis medias (sólo para el método de morbilidad).

En el Módulo 5 se explica en detalle el procedimiento para realizar esta tarea. Los criterios con los que se decide el tratamiento estándar medio son esencialmente los mismos que los criterios seguidos para seleccionar medicamentos esenciales (enumerados en el Módulo 4, Cuadro 4.4), que se complementan mediante la orientación de clínicos con experiencia en el tratamiento más apropiado (es decir, la forma farmacéutica y concentración más adecuada del medicamento, la dosis media, el promedio de veces que debe administrarse diariamente y el número de días que debe seguirse el tratamiento).

Aquí deben responderse cuatro preguntas:

(a) Los programas de tratamiento medio, ¿cumplen con los criterios establecidos en el Cuadro 4.4?

(b) ¿Existen objeciones con fundamento clínico a los programas? Por ejemplo, que las dosis sean demasiado altas o demasiado bajas o que el tratamiento debiera ser más corto o más prolongado.

(c) ¿Hay objeciones a los programas por razones prácticas, logísticas o culturales? Por ejemplo, una serie de inyecciones cada seis horas durante dos días podría ser el tratamiento clínicamente ideal para una enfermedad determinada, pero no está en absoluto bien adaptado al tratamiento ambulatorio, especialmente si los pacientes tienen que desplazarse distancias considerables para obtener su tratamiento. De manera análoga, un pesario o un supositorio podría ser clínicamente ideal para ciertas afecciones, pero extraño o culturalmente objetable para los pacientes.

(d) Una vez más, la pregunta final es: ¿cuál ha sido la experiencia práctica con esos programas de tratamiento medio? Pero esta pregunta va más allá de la idoneidad de los programas mismos e incluye cuestiones de comunicación y enseñanza como las examinadas en la tarea 17 antes descrita. Por tanto, aquí se exponen las principales cuestiones subsidiarias:

d.1 ¿Se han publicado y proporcionado a las personas que prescriben los programas de tratamiento medio?

d.2 ¿Se han comprendido los programas? ¿Van acompañados de enseñanzas y explicaciones suficientes?

d.3 ¿Han sido aceptados y aplicados los programas? En caso contrario, ¿por qué razones?

Objetivo 7. Reunir datos de morbilidad y consumo de medicamentos de fuentes habituales o, cuando sea necesario, mediante estimaciones especiales.

La forma más práctica y útil de evaluar la calidad de los datos y la eficacia de la recopilación es llevar un registro bastante detallado de lo que se ha hecho y de los problemas encontrados. Para cada tipo de datos pueden formularse cinco preguntas:

(a) ¿Fueron asequibles los datos o tuvieron que recogerse de manera especial?

(b) ¿Estaban completos los datos? Si hubo deficiencias, ¿cuáles fueron y por qué las hubo?

(c) ¿Fueron fidedignos los datos? En caso contrario, ¿qué aspectos plantearon los problemas y por qué?

(d) ¿Fueron suficientemente detallados los datos para fines de cuantificación? En caso contrario, ¿qué aspectos faltaron y cómo se resolvieron los problemas?

(e) ¿Qué medidas se han adoptado para mejorar la integridad y la calidad de los datos?

Objetivos 8 y 9. Calcular las futuras cantidades de medicamentos que se necesitarán y su costo.

Aquí también es muy útil registrar cómo se hicieron los cálculos y los problemas encontrados. Para llevar este registro deben tenerse presentes tres cuestiones en particular:

(a) ¿Se cometieron algunos errores sistemática o reiteradamente? Si es así, entonces la capacitación probablemente fue inadecuada en esos puntos.

(b) ¿Se introdujeron algunos cambios en los procedimientos de cálculo? Si eso se hizo, ¿por qué se necesitaron? ¿fueron satisfactorios?

(c) A menudo es importante saber qué proporción de los costos tiene que pagarse en divisas; ¿se calcularon esos costos?

Objetivo 10. Planificar asignaciones presupuestarías y ajustar las cantidades estimadas conforme al presupuesto disponible.

Aquí las cuestiones principales son:

(a) El presupuesto real, ¿fue significativamente inferior al calculado como necesario? En caso afirmativo, ¿se presentaron argumentos sólidos para obtener un incremento? Si así fue, ¿por qué no se aceptó y cuáles son las repercusiones? Por ejemplo, ¿estaría justificado reducir otras partidas dentro del presupuesto sanitario con objeto de aumentarlo para alquirir medicamentos? Las cantidades cobradas por recetas u otros conceptos, ¿son una fuente factible de fondos adicionales?

(b) Si las cantidades estimadas tuvieron que reducirse para adaptarlas al presupuesto disponible, ¿se hicieron las reducciones con base a la prioridad asignada a cada medicamento?

Objetivo 11. Utilizar las estimaciones finales para hacer pedidos a los proveedores de medicamentos y enviar éstos a los servicios de salud.

Aquí la pregunta es directa: ¿Se utilizaron las estimaciones para pedir y remitir medicamentos? En caso contrario, ¿por qué no? Si así se hizo, ¿quedaron satisfechos los usuarios con la información o desean hacer cambios, por ejemplo, de tiempos fijados o de presentación?

Objetivos 12 y 13. Evaluar la eficacia de la cuantificación y afinar estimaciones en periodos sucesivos.

La evaluación debe incluir una autocomprobación sobre su propia idoneidad.

(a) ¿Se evaluaron todos los aspectos?

(b) ¿Se identificaron las causas de todos los problemas principales?

(c) ¿Se han encontrado soluciones apropiadas a esos problemas?

(d) ¿Son suficientemente precisas las estimaciones o necesitan afinarse y, en ese caso, se han introducido las modificaciones necesarias, en particular por lo que respecta a mejorar los datos?

Objetivo 14. Incorporar el procedimiento de cuantificación en los procedimientos habituales de gestión del sistema de abastecimiento de medicamentos.

Cuando se introducen por primera vez procedimientos sistemáticos de cuantificación suele haber apoyo externo técnico y financiero que les da un cierto impulso. Es importante lograr que los procedimientos lleguen a formar parte tan pronto como sea posible de las prácticas normales de gestión. De otra manera, con toda facilidad pueden dejar de aplicarse. Por eso durante la evaluación hay que preguntarse si se ha realizado esa integración.

(a) ¿Quién está encargado de la cuantificación?
(b) ¿Sigue el programa un ciclo definido?
(c) ¿Se han asignado los recursos y el presupuesto necesarios?