TÂCHE N° 1: NOMMER LE RESPONSABLE
L'exercice de quantification doit être dirigé par quelqu'un qui possède suffisamment d'autorité pour mener à bien toutes les activités requises et qui comprenne bien les méthodes à utiliser. Il s'agit normalement d'un pharmacien, d'un médecin ou d'un administrateur.
TÂCHE N°2: CONSTITUER UN GROUPE DE TRAVAIL CHARGÉ DE LA COORDINATION
Le groupe de travail devra comprendre:
Des administrateurs médicaux et des cliniciens expérimentés qui fourniront les éléments nécessaires sur les types de patients à soigner dans différents types d'établissement, qui décideront des listes de médicaments essentiels et qui, en cas d'utilisation de la méthode fondée sur la morbidité, organiseront la préparation et l'introduction de schémas types de traitement.
Des gestionnaires responsables de l'information sanitaire qui donneront des informations sur les données disponibles concernant la charge de travail représentée par les patients et l'utilisation des médicaments et qui prévoiront la collecte de données supplémentaires, le cas échéant. Il pourra s'agir et d'épidémiologistes du Ministère et d'administrateurs ou d'agents chargés de la gestion opérationnelle au niveau régional et au niveau des unités.
Tableau 3.1
Principales tâches entrant en jeu dans la préparation d'un plan d'action
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A. Phase préparatoire
1. Nommer la personne responsable de la quantification.
2. Constituer un groupe de travail chargé de la coordination entre les parties concernées: administration, finances, fournitures pharmaceutiques et médicales, services cliniques.
3. S'entendre sur les objectifs précis de la quantification ainsi que sur le ou les type(s) d'établissement concerné.
4. Choisir la ou les méthode(s) de quantification.
5. Enumérer les tâches à accomplir, évaluer et obtenir les ressources et le budget nécessaires (personnel, moyens de transport, fournitures de bureau, salaires et dépenses supplémentaires, etc.).
6. Programmer les tâches à accomplir.
7. Enumérer les problèmes de santé à traiter dans les établissements concernés.
8. Choisir les médicaments adaptés à chaque problème de santé, de façon à établir une ou des listes de médicaments essentiels pour les établissements concernés et joindre des données sur les conditionnements et les prix.
9. Former du personnel aux méthodes de quantification.
B. Phase de quantification
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Méthode fondée sur la morbidité |
Méthode de la consommation |
10. Etablir des schémas types de traitement médicamenteux pour l'évaluation quantitative |
10. Choisir des établissements «types» et décider de la période d'échantillonnage |
11. Mettre en tableau le nombre d'épisodes de traitement pour chaque problème de santé ou, en l'absence de données, faire une enquête par sondage et évaluer le nombre total d'épisodes de traitement |
11. Estimer le nombre total de contacts avec les patients dans tous les établissements du ou des type(s) concernés |
12. Calculer les quantités requises de chaque médicament |
12. Calculer la consommation moyenne de médicaments pour 1 000 contacts et les quantités requises de chaque médicament |
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13. Evaluer le coût des quantités de médicaments requises.
14. Adapter les quantités au budget, le cas échéant
15. Calculer les quantités de médicaments requises pour 1 000 épisodes de traitement oupour 1 000 contacts avec des patients.
16. Assurer une rétroinformation vers les gestionnaires pour qu'ils puissent passer les commandes et répartir les médicaments entre les divers établissements.
17. Donner des directives et assurer une formation en matière de prescription et de contrôle des stocks.
18. Déterminer la qualité du processus de quantification et apporter, le cas échéant, les améliorations nécessaires.
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Des pharmaciens chargés de donner des informations techniques sur les médicaments et sur leur prix.
Des responsables financiers chargés de donner des renseignements sur les possibilités et les contraintes en matière de budget et de devises.
TÂCHE N° 3: S'ENTENDRE SUR DES OBJECTIFS PRÉCIS
En dernière analyse, l'évaluation quantitative des besoins en médicaments a pour objectif de garantir que l'on dispose des médicaments voulus pour soigner le nombre prévu de patients dans les établissements concernés et, plus généralement, d'encourager et d'assurer l'utilisation rationnelle et économique des médicaments. Pour traduire ces objectifs généraux dans la pratique, il faut répondre à plusieurs questions concrètes.
(1) Portée: Quelle doit être la portée de la quantification? Cette décision comporte trois volets:
(a) Quelle zone géographique couvrir? La plupart des évaluations quantitatives faites jusqu'à présent concernaient des pays entiers mais la méthode peut être tout aussi bien appliquée au niveau régional, provincial ou autre.
(b) Quels établissements et services de santé inclure? A terme, l'évaluation quantitative doit couvrir tous les établissements et services de santé publique, mais il est généralement plus facile de procéder par étapes. Jusqu'ici, les pays qui ont introduit l'évaluation quantitative systématique ont commencé par les établissements et services de soins de santé primaires, c'est-à-dire les agents sanitaires de village, les postes de santé, les centre de santé et les services préventifs, car c'est un niveau de soins moins complexe et c'est un secteur prioritaire du point de vue de l'amélioration de l'accès aux soins.
(c) Quels médicaments inclure? Les exercices de quantification sont généralement faits spécifiquement pour chaque type d'établissement ou service de santé. Ils doivent porter sur la liste agréée de médicaments essentiels à fournir à chacun de ces établissements ou services, liste qui doit être arrêtée avant le début de l'évaluation quantitative.
(2) Niveau: A quel niveau administratif les évaluations doivent-elles être faites?
Si le tableau de la morbidité et l'utilisation des services de santé sont relativement uniformes sur l'ensemble du territoire, on peut faire une seule évaluation au niveau national. Mais s'il y a d'importantes différences entre régions, il faudra peut-être faire l'évaluation nationale à partir de régions ou de groupes de régions présentant des tableaux de morbidité analogues. Ainsi, l'évaluation nationale pourra regrouper une évaluation pour les régions montagneuses sèches et une autre pour les régions côtières humides. Il pourra également y avoir des évaluations différentes pour les zones rurales et les zones urbaines.
(3) Besoins spéciaux: Y a-t-il des facteurs spéciaux à prendre en compte? Par exemple:
(a) Les évaluations sont-elles destinées à améliorer le rapport coût/efficacité des prescriptions ou doivent-elles se fonder essentiellement sur les schémas de prescription actuels?
(b) Les établissements et services dont on évalue les besoins quantitatifs sont-ils nouveaux ou existent-il déjà et leurs besoins sont-ils stables, en expansion ou en diminution?
(c) Les évaluations sont-elles soumises à un budget prédéterminé ou doivent-elles servir de base à l'établissement d'un budget ou à la préparation d'un dossier en vue d'obtenir l'appui des donateurs?
(d) Les évaluations sont-elles soumises à des allocations en devises prédéterminées ou doivent-elles servir de base pour les négocier?
(e) Y a-t-il des besoins spéciaux concernant la forme des résultats, par exemple traduction des besoins pharmaceutiques estimatifs en colis pharmaceutiques types?
(4) Précision: Quel niveau de précision rechercher?
En principe, l'évaluation des besoins pharmaceutiques doit être aussi précise que possible, mais il ne faut pas oublier que le niveau de discrimination diagnostique auquel on peut vraisemblablement s'attendre diffère selon les compétences et les ressources disponibles dans chaque type d'établissement. Ainsi, le personnel des services de niveau inférieur tels que les postes de santé n'a pas toujours la formation ou l'équipement nécessaire pour distinguer entre différents types d'infection de l'oreille ou de maladie de la peau.
Si l'on utilise la méthode fondée sur la morbidité, il peut être tentant de faire une étude spéciale pour poser précisément ces diagnostics différentiels et évaluer quantitativement les besoins pharmaceutiques spécifiques pour chacun d'entre eux. C'est ainsi qu'on indiquera des gouttes d'acétate d'aluminium et des comprimés d'acide acétylsalicylique pour une otite externe et de la procaïne benzylpénicilline pour une otite moyenne.
Toutefois, si le personnel soignant n'est pas en mesure de faire cette distinction, la stratégie pourra consister à soigner toutes les infections de l'oreille comme s'il s'agissait d'otites externes et à n'administrer de traitement antibiotique que s'il n'y pas d'amélioration. Les quantités de médicaments en fait nécessaires seront alors les quantités requises pour appliquer cette stratégie empirique.
Dans la pratique, le niveau de précision diagnostique utilisé doit donc correspondre à la précision que peut atteindre concrètement le personnel soignant dans les établissements concernés.
(5) Fréquence: A quelle fréquence faudrait-il procéder à des évaluations quantitatives formelles à l'aide de l'une ou l'autre méthode?
La plupart des pays ont un cycle budgétaire annuel et doivent donc préparer des estimations pharmaceutiques pour chaque année, ce qui ne signifie toutefois pas qu'ils doivent faire chaque année une évaluation quantitative formelle. Lorsque celle-ci est introduite, il faut généralement quelques années pour que le système d'approvisionnement pharmaceutique se stabilise. Ensuite, il suffit la plupart du temps de procéder à une véritable évaluation quantitative tous les deux ou trois ans, en prévoyant des augmentations types entre-temps pour tenir compte de la croissance démographique, de l'évolution des services de santé et de tout problème que pourraient poser certains médicaments. Il est bon de faire chaque année une évaluation quantitative formelle pour différents types d'établissement, de façon à ce que la totalité des établissements soit couverte tous les trois ou quatre ans. Cela est particulièrement important pour déterminer l'adéquation des estimations et les mettre à jour, le cas échéant.
EXERCICE 3.A:
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Précisez les objectifs de la quantification que vous vous proposez de faire.
Les réponses variant d'une situation à l'autre, il n'y a pas de réponse type.
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TÂCHE N° 4: CHOISIR LES MÉTHODES DE QUANTIFICATION
Il n'y a pas de moyen «idéal» d'évaluer les quantités de médicaments nécessaires. On choisira la méthode à utiliser en fonction a) des objectifs de la quantification, b) de la disponibilité réelle et potentielle des données nécessaires à l'évaluation et c) de l'organisation du système d'approvisionnement pharmaceutique.
On trouvera dans le tableau 3.2 une comparaison des principaux avantages et inconvénients des deux principales méthodes d'évaluation quantitative - la méthode fondée sur la morbidité et la méthode de la consommation.
(1) La méthode fondés sur la morbidité: si l'une ou l'autre des conditions ci-après sont réunies, la méthode fondée sur la morbidité sera sans doute la mieux adaptée à l'évaluation des quantités de médicaments requises.
(a) Les données sur la consommation dont on dispose sont incomplètes ou peu fiables.
(b) Les schémas de prescription ne sont pas rationnels et doivent être systématiquement améliorés.
(c) Le budget n'est sans doute pas suffisant pour satisfaire les besoins estimatifs.
(d) Les établissements ou services de santé concernés sont nouveaux ou bien ils se développent ou régressent rapidement, de sorte que la consommation antérieure n'est pas un guide fiable pour établir les besoins futurs.
En théorie, la méthode fondée sur la morbidité devrait donner une estimation plus «juste» des besoins en médicaments que la méthode de la consommation mais elle exige davantage en ce qui concerne les données requises et les conditions que doivent réunir les services de santé:
Tableau 3.2
Choisir la méthode appropriée pour la quantification
Méthode fondée sur la morbidité et le traitement type |
Méthode de la consommation corrigée |
AVANTAGES |
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On n'a pas besoin de données sur la consommation pharmaceutique; la méthode peut être utilisée pour des services nouveaux qui ne disposent pas de ces données.
Fondée sur un système de prescription rationnel, elle offre une base systématique pour l'examen de l'utilisation et de la prescription des médicaments, notamment au niveau des soins primaires où les traitements médicamenteux sont moins fréquents et plus simples.
Elle favorise un enregistrement fiable de la morbidité.
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On n'a pas besoin de données détaillées sur la morbidité ni de schémas types de traitement.
Elle demande moins de calculs détaillés.
Elle est utile pour des établissements tels que les hôpitaux, où les problèmes sont nombreux et les traitements médicamenteux complexes.
Elle est fiable si la consommation est bien enregistrée et stable, et ne risque pas de différer beaucoup de l'approvisionnement actuel.
Elle permet de repérer les problèmes de gestion des stocks et favorise les améliorations.
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INCONVÉNIENTS |
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Il peut se poser des problèmes au niveau des données détaillées sur la morbidité et des schémas types de traitement agréés.
Elle demande des calculs plus détaillés.
Les résultats peuvent différer nettement de l'approvisionnement réel en médicaments.
L'approvisionnement ne correspondra pas à l'utilisation si l'on n'observe pas les traitements types.
La méthode ne permet d'évaluer que les quantités nécessaires pour soigner les patients; il faut tenir compte séparément des pertes et des gaspillages.
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Il peut être difficile d'obtenir des données fiables sur la consommation pharmaceutique, notamment dans les services nouveaux ou ceux qui évoluent rapidement.
Elle n'offre pas de base détaillée ou systématique pour un réexamen de l'utilisation des médicaments et l'amélioration des prescriptions; si le schéma de prescription n'est pas satisfaisant et s'il n'est pas corrigé, cette méthode risque de le perpétuer.
Elle n'est pas fiable s'il y a eu de longues ruptures de stock (plus de trois mois) ou bien des pertes ou des gaspillages importants de médicaments.
Elle ne favorise pas un bon enregistrement de la morbidité.
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(a) Il faut des profils précis de la morbidité donnant le nombre de patients censés avoir besoin d'un traitement pour chaque problème de santé dans le ou les type(s) d'établissement ou de service dont on évalue les besoins pharmaceutiques. Lorsque ces données existent, elles sont souvent incomplètes ou inexactes, voire les deux à la fois. Si elles n'existent pas, il peut être laborieux, difficile et coûteux de les rassembler. L'utilisation d'estimations inexactes peut être une source d'erreurs grave pour l'évaluation des quantités de médicaments nécessaires.
(b) La démarche consistant à établir des schémas types de traitement médicamenteux fondés sur des doses moyennes aux fins de l'évaluation quantitative (ce qu'on appelle en bref les schémas types moyens de traitement) peut être laborieuse, notamment dans les hôpitaux où les problèmes de santé sont nombreux et les traitements médicamenteux complexes.
(c) Il ne suffit pas de s'entendre au sein du groupe qui établit les traitements moyens. Ceux qui prescrivent les médicaments doivent accepter les schémas de traitement types, lesquels doivent être suivis dans la pratique. En d'autres termes, bien que le traitement des cas individuels varie en fonction de critères cliniques, le traitement moyen appliqué pour un problème de santé particulier doit suivre ce qui est indiqué dans le schéma de traitement moyen.
Si la pratique moyenne en matière de prescription diffère nettement de ce qui a été précisé dans les schémas moyens, il y aura alors un écart important entre les quantités de médicaments fournies et les quantités utilisées et l'on enregistrera des pénuries et des excédents que l'on aurait pu éviter avec la méthode de la consommation.
Cependant, si les traitements moyens précisés représentent une amélioration appréciable au niveau de la norme de prescription, on peut considérer que de tels écarts sont à court terme un prix raisonnable à payer pour des modes de prescription plus rationnels à moyen et à long terme.
(2) La méthode de la consommation: Dans des systèmes d'approvisionnement pharmaceutique solidement implantés, bien financés et caractérisés par un bon contrôle des stocks, une distribution fiable et des modes de prescription rationnels, les besoins en médicaments se fondent généralement sur des projections établies à partir de la consommation antérieure. En cas d'erreur, par exemple du fait qu'un nouveau médicament en remplace un autre ou qu'un médicament est beaucoup plus utilisé qu'on ne le prévoyait, ces systèmes sont assez proches des fournisseurs et assez bien organisés pour que les erreurs puissent être corrigées rapidement.
Le choix se portera sur la méthode de la consommation si les conditions suivantes sont réunies:
(a) Des données exactes sur la consommation sont disponibles ou peuvent être obtenues assez facilement.
(b) La méthode de la consommation permet d'évaluer les besoins pharmaceutiques sur la base de l'utilisation réelle des médicaments pour mille patients dans un échantillon d'établissements «types» où le schéma des maladies traitées est jugé assez représentatif des établissements du ou des type(s) concerné(s) et où les types et quantités de médicaments prescrits sont jugés appropriés. Il doit donc y avoir un nombre suffisant d'établissements types qui répondent à ces critères de morbidité représentative et de prescription acceptable. Sinon, l'estimation sera fondée sur des schémas de morbidité atypiques ou des pratiques irrationnelles en matière de prescription, voire les deux à la fois, et l'approvisionnement en médicaments ne sera pas satisfaisant.
(c) Les fournitures de médicaments dans les établissements «types» ont été suffisantes (en pratique, il n'y a pas eu rupture de stock de médicaments essentiels pendant plus de trois mois par an). Si les pénuries de médicaments ont été très importantes, il est extrêmement difficile d'évaluer ce qu'aurait pu être la consommation pharmaceutique si les fournitures avaient été suffisantes.
(d) La gestion des stocks est assez bonne et les gaspillages et les pertes consécutifs à une péremption, à des dommages et à des vols ne sont pas excessifs.
Les critères (a) et (b) signifient que la méthode de la consommation est difficile à utiliser ou ne convient pas pour de nouveaux services ou bien des services qui se développent ou régressent rapidement.
Si ces conditions sont réunies, la méthode de la consommation est rapide à utiliser, elle exige moins de données et de calculs et les quantités évaluées risquent d'être plus proches qu'avec l'autre méthode des quantités de médicaments que l'on fournit déjà.
(3) Adapter la méthode à la situation: En résumé, on voit qu'aucune des deux méthodes n'est idéale. Chacune est adaptée à différentes situations et différents objectifs.
La méthode fondée sur la morbidité est généralement préférable pour des services nouveaux ou en évolution rapide ou bien lorsque les services sont radicalement réorganisés. Elle est également préférable si les pratiques en matière de prescription sont coûteuses et irrationnelles car elle offre alors une base systématique d'amélioration. Enfin, cette méthode est bien adaptée à la mise en place du système de colis types pour l'approvisionnement pharmaceutique.
La méthode de la consommation est généralement préférable dans les circonstances inverses c'est-à-dire pour des programmes stables où le financement, la gestion pharmaceutique et les prescriptions sont assez satisfaisants. Elle est également plus facile à utiliser dans des établissements comme les hôpitaux où les problèmes de santé sont plus nombreux et les traitements plus complexes.
Dans la pratique, le mieux sera sans doute d'utiliser les deux méthodes à la fois. Par exemple, on pourra procéder à des estimations initiales à l'aide de la méthode fondée sur la morbidité pour établir une base de départ et ensuite utiliser la méthode de la consommation. Autre possibilité, on peut commencer par utiliser cette dernière pour améliorer l'évaluation quantitative puis appliquer progressivement la méthode fondée sur la morbidité pour chaque type d'établissement ou de service, de façon à réexaminer et améliorer les normes de prescription.
EXERCICE 3.B
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1. Pour chacune des deux méthodes de quantification, établissez une liste ou un tableau:
(a) des données requises et de leur disponibilité dans votre système de santé;
(b) des avantages probables de chaque méthode compte tenu de vos besoins;
(c) des inconvénients probables de chaque méthode compte tenu de vos besoins.
2. A partir des objectifs que vous avez fixés dans l'exercice 3.A et des réponses que vous avez données aux questions figurant plus haut, choisissez la méthode la mieux adaptée à vos besoins et à votre situation.
3. Décrivez la façon dont vous pourriez associer les deux méthodes ainsi que les résultats que vous pourriez obtenir de cette association.
Faites cet exercice dès maintenant et revoyez les résultats après en avoir fini avec les modules II et III. L'objectif est de vous permettre de procéder à une première appréciation de la méthode la mieux adaptée à vos besoins et à vos données. Il n'y a donc pas de réponse type.
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TÂCHE N° 5: ÉNUMÉRER LES TÂCHES À ACCOMPLIR, ÉTABLIR UNE ESTIMATION DU BUDGET ET OBTENIR LES RESSOURCES NÉCESSAIRES
Les principales tâches entrant en jeu dans la quantification ont été énumérées dans le tableau 3.1. En principe, cette quantification, qui s'insère dans l'activité normale du système de gestion pharmaceutique, sera faite par le personnel des services de santé. Mais si elle est faite formellement pour la première fois, il y aura plusieurs activités supplémentaires pour lesquelles il faudra peut-être des ressources et un budget particuliers. Ainsi, il faudra prendre en charge les frais de voyage et de subsistance du groupe de travail. Si l'on utilise la méthode fondée sur la morbidité, il faudra également prendre en charge les dépenses du groupe chargé de préparer les schémas types moyens de traitement médicamenteux pour l'évaluation quantitative des besoins. S'il faut rassembler à partir d'établissements «types» dispersés des données systématiques sur la consommation ou bien s'il faut faire une enquête par sondage sur la morbidité, il faudra également des ressources et un budget supplémentaires ou tout au moins l'autorisation d'utiliser les ressources disponibles.
EXERCICE 3.C
A mesure que vous passez d'un module à un autre, évaluez les ressources et le budget nécessaires pour chaque tâche. |
TÂCHE N° 6: PROGRAMMER LES TÂCHES
Il est important de programmer les diverses tâches à accomplir, tout d'abord pour voir à quel moment les ressources seront nécessaires et veiller à ce qu'elles soient alors disponibles et, deuxièmement, pour garantir que l'exécution des tâches se fait de façon coordonnée et dans un ordre logique. D'autre part, un programme bien arrêté est la garantie que les résultats seront disponibles au moment voulu pour être utilisés dans le système de planification de l'approvisionnement pharmaceutique.
Un tableau de contrôle est un moyen visuel simple qui permet de résumer votre programme. L'échelle chronologique est précisée en haut et chaque tâche apparaît sous forme d'une barre qui indique sa date de démarrage, sa durée et sa date d'achèvement. Les rapports entre différentes tâches (une tâche pouvant débuter que lorsque une ou plusieurs autre(s) a (ont) été achevée(s) peuvent être indiqués par des pointillés les reliant les unes aux autres.
Pour ce qui est de la gestion concrète du programme, il faut en distinguer deux aspects: la gestion du travail - il faut s'assurer que les tâches sont exécutées conformément au programme - et l'encadrement technique - il faut résoudre les problèmes rapidement et veiller à ce que la collecte des données et les calculs soient faits convenablement.
L'aspect gestionnaire est relativement simple. Le programme de travail convenu tel qu'il apparaît dans le tableau de contrôle, précise le moment où chaque tâche ou chaque étape doit débuter, sa durée et la date à laquelle elle doit prendre fin.
Le contrôle et l'encadrement techniques poseront sans doute des problèmes un peu plus délicats. Il faut en particulier que le responsable de la quantification ou un membre expérimenté de l'équipe contrôle régulièrement les activités de collecte des données et les calculs ultérieurs et qu'il soit disponible au cas où le personnel moins expérimenté aurait besoin d'avis si des difficultés surgissent.
Des détails sur la façon de préparer les schémas types moyens de traitement médicamenteux sont donnés dans le module 5.
EXERCICE 3.D
A mesure que vous passez d'un module à l'autre, programmez les diverses tâches sous forme de tableau à barres. |
TÂCHE N° 7: ÉNUMÉRER LES PROBLÈMES DE SANTÉ À TRAITER DANS LES ÉTABLISSEMENTS CONCERNÉS
Décider des problèmes de santé à résoudre dans le ou les type(s) d'établissement à inclure dans l'évaluation est une question de politique sanitaire qui va bien au-delà de la simple évaluation quantitative des médicaments. Ces décisions sont utiles pour la quantification dans la mesure où elles constituent une étape préparatoire importante pour que l'on puisse établir les listes de médicaments essentiels ou, si elles existent déjà, pour qu'elles puissent être revues. Les médicaments à fournir dépendront des problèmes de santé que chaque type d'établissement est jugé capable de diagnostiquer et de soigner. Ces décisions sont également le point de départ de la préparation des traitements médicamenteux types moyens qu'exigé la méthode fondée sur la morbidité.
La démarche à suivre ici est décrite dans le module 4.
TÂCHE N° 8: CHOISIR LES MÉDICAMENTS ADAPTÉS À CHAQUE PROBLÈME DE SANTÉ, DE FAÇON À ÉTABLIR UNE OU DES LISTES(S) DE MÉDICAMENTS ESSENTIELS POUR LES ÉTABLISSEMENTS CONCERNÉS ET JOINDRE DES DONNÉES SUR LES CONDITIONNEMENTS ET LES PRIX
La démarche à suivre ici est précisée dans le module 4.
TÂCHE N° 9: FORMER DU PERSONNEL AUX MÉTHODES DE QUANTIFICATION
On a déjà vu à titre indicatif, dans le module 1, un modèle de cours de formation.
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