Hoy en día los servicios se suelen asignar sobre la base de «el primero que llega está servido». Los que no comparecen no reciben servicios. Existe una considerable infrautilización de las intervenciones médicas eficaces y grandes fallos en la observancia de los tratamientos como por ejemplo con los medicamentos que no se toman de acuerdo a las indicaciones. Por supuesto sería inaceptable asignar los servicios escasos mediante números aleatorios asignados a los pacientes. Pero la utilización de procedimientos muy avanzados se podría restringir a aquellos pacientes que obtuviesen más beneficios de su aplicación, utilizando criterios médicos o sociales. Los criterios sociales podrían ser la edad, la ocupación, el estado civil o la situación económica, pero sólo el primero parece tomarse en cuenta. ¿Se debería de respetar el deseo del paciente y de la familia de renunciar al tratamiento que prolonga la vida de una persona mayor que sufre dolor y cuyo pronóstico es de unas pocas semanas más de vida? En ciertos países ya se deniegan algunos tratamientos a personas mayores apelando a la escasa probabilidad de sobrevivir a la intervención o a una capacidad reducida para resistir las complicaciones postoperatorias. ¿Estas decisiones deberían seguir adoptándose de manera informal? ¿Habría que negar el tratamiento cuando una enfermedad psiquiátrica o un determinado comportamiento probablemente interfieran de manera significativa en su observancia?

Existen muchas formas posibles de limitar los servicios ofrecidos. ¿Deberían los gobiernos eliminar la financiación de la investigación de tecnologías nuevas? ¿Debería haber evaluaciones estrictas de las nuevas tecnologías antes de que se permitiera su utilización? ¿Deberían disponer todos los Estados miembros de medios eficaces para impedir la diseminación de las tecnologías según el albur del mercado, tanto dentro como fuera de los hospitales?

¿Debería restringirse la financiación pública a los servicios «esenciales», dejando la financiación de los demás enteramente al pago privado? Como se mencionó anteriormente ya se han dado pasos en esta dirección, tales como la eliminación de los tratamientos termales, de la cirugía plástica, la no financiación de los puentes dentales ni de las lentes para adultos (salvo en casos de muy mala vista), el no reembolso de ciertos medicamentos sin receta, el gran aumento en el copago de la odontología o medicamentos para afecciones bucales y la reducción de los subsidios para gastos de transporte.

En caso de que la restricción a los servicios esenciales se quiera hacer más estricta, se necesitan criterios explícitos para definir qué se entiende por «esencial». Surgen las preguntas de si se deberían excluir algunos servicios o sólo los tratamientos nuevos; los tratamientos de alto coste o los de alto volumen y bajo coste. Los criterios implícitos que subyacen a las decisiones adoptadas hasta ahora son que los costes sean bajos; que la enfermedad no ponga en peligro de muerte; que el valor terapéutico no esté claramente establecido; que se pueda abusar fácilmente de la prestación y que no exista urgencia, de modo que los pacientes puedan ahorrar hasta poder pagar el coste, como en el caso de la odontología para adultos. Estos criterios se utilizan de forma desigual entre los países. El del coste bajo hace que surja la posibilidad de apuntar como objetivo a las personas para quienes el coste, aunque bajo para la familia media, pudiera suponer una carga: personas con rentas muy bajas o bajas y con familia numerosa. La dificultad reside en que, mientras que sí es posible identificar aquellos que reciben asistencia social, no todas las personas a las que se les puede aplicar el criterio hacen la solicitud. También es difícil para la Administración identificar a quienes tienen un nivel de renta justamente superior al umbral.

En muchos países los gobiernos han establecido comisiones para definir lo que se entiende por servicios médicos esenciales a financiar con fondos públicos. Estas comisiones han reconocido que, en el caso de que se precisaran transferencias sustanciales hacia el sector privado, surgirían graves problemas de equidad. El primer ejemplo proviene de los Estados Unidos y de los intentos de aplicar un análisis coste-utilidad: la reforma del Medicaid del estado de Oregón. Otros ejemplos son: el catálogo básico de prestaciones definido en el plan nacional de seguro médico de Estados Unidos; los informes de las comisiones sobre prioridades en Noruega y Suecia; el informe de la comisión establecida en Nueva Zelanda para definir los servicios esenciales; las propuestas de establecer prioridades en España y Alemania y el informe de la Comisión Dunning en los Países Bajos. Ninguno va tan lejos como la reforma del Medicaid del estado de Oregón, que intentaba establecer un orden de prioridades entre todos los servicios médicos.