WORLD HEALTH ORGANIZATION
ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE

Request for an international nonproprietary name (INN)
Demande de dénomination commune internationale (DCI)

Authority or manufacturer
Autorité ou fabricant:

Name of applicant / nom du demandeur:
Name of responsible officer / nom du responsable:
Address / adresse:

Telephone No / No. de téléphone:
Fax No. / No. de fax

We hereby request the World Health Organization to establish a free and unrestricted INN for the pharmaceutical substance described below.

L'OMS est priée de bien vouloir établir une DCI à usage libre pour la substance pharmaceutique en question.

For completion by WHO/
A remplir par l'OMS

No:
Date:
Copies forwarded:

Date:

Acknowledged:

SUGGESTED NAMES (in order of preference):

DENOMINATIONS PROPOSÉES
(par ordre de préférence)

1 ..............................................
2 ..............................................
3 ..............................................

CHEMICAL NAME OR DESCRIPTION (INCLUDING STEREOCHEMICAL INFORMATION):
NOM OU DESCRIPTION CHIMIQUE (Y COMPRIS DE L'INFORMATION SUR LA STÉRÉOCHIMIE)

GRAPHIC FORMULA:
FORMULE GRAPHIQUE

MOLECULAR FORMULA:
FORMULE BRUTE

CHEMICAL ABSTRACTS SERVICE (CAS) REGISTRY NUMBER:
NUMÉRO DU REGISTRE CAS

TRADE NAME (known or contemplated):
NOM COMMERCIAL (connu ou envisagé)

ANY OTHER NAME OR CODE:
AUTRE NOM OU CODE

PRINCIPAL THERAPEUTIC USES AND POSOLOGY; PHARMACOLOGICAL ACTION:
UTILITÉ THÉRAPEUTIQUE ET POSOLOGIE; ACTION PHARMACOLOGIQUE

For completion by WHO/
A remplir par l'OMS

WHO 5233* PHA (9/97) -1000

PTO/TSVP

1. The process of selecting an INN should be initiated during that period of investigation when the compound is undergoing clinical study in human subjects. Please indicate the date when clinical trials began:

La procédure de sélection d'une DCI débute pendant la période d'investigation au cours de laquelle la substance fait l'objet d'études cliniques sur des sujets humains. Veuillez indiquer à quelle date ont débuté les essais cliniques:

2. This proposal is made on the understanding that insofar as is known, none of the suggested names is either registered or pending registration.

En présentant cette proposition, le signataire déclare qu'à sa connaissance aucune des dénominations suggérées n'a été déposée ou n'est sur le point de l'être.

3. The Undersigned confirms that the Chemical Abstracts Service (CAS) number is correct and permission is granted to WHO to publish it in the INN publications.

Le soussigné confirme que le numéro dans le registre du CAS est correcte et que l'OMS est autorisée à le publier dans les publications relatives aux DCIs.

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REMARQUES

Date........................................... Signature ..........................................................................